Một so sánh ngẫu nhiên của cô lập tĩnh mạch phổi có so với không có hủy thần kinh giao cảm động mạch thận ở bệnh nhân rung nhĩ trơ có triệu chứng và tăng huyết áp kháng trị
Tác giả: Jayasree Pillarisetti, M.D., Dhanunjaya R. Lakkireddy, MBBS, F.A.C.C.
Ngày đăng: 05/11/2013
Bối cảnh: Tăng huyết áp là yếu tố nguy cơ quan trọng của rung nhĩ. Kiểm soát huyết áp hiệu quả với các thuốc hạ áp có lợi ích làm giảm tần xuất rung nhĩ. Các dữ liệu ban đầu cho thấy hủy thần kinh giao cảm thận có hiệu quả trong tăng huyết áp kháng trị. Các tác giả xem xét liệu hủy thần kinh giao cảm thận có thể sử dụng như một chiến lược bổ sung cùng với cô lập tĩnh mạch phổi nhằm cải thiện bệnh nhân khỏi bị rung nhĩ ở những người cao huyết áp kháng trị với thuốc.
Phương pháp nghiên cứu: Một nghiên cứu mù đơn, ngẫu nhiên, tiền cứu được tiến hành ở 27 bệnh nhân với 14 bệnh nhân được phân ngẫu nhiên vào nhóm chỉ cô lập tĩnh mạch phổi (nhóm chứng) và 13 bệnh nhân vào nhóm cô lập tĩnh mạch phổi với hủy thần kinh giao cảm thận (nhóm nghiên cứu). Tất cả bệnh nhân có tiền sử bị rung nhĩ có triệu chứng trơ với ≥ 2 thuốc chống loạn nhịp và tăng huyết áp kháng trị (huyết áp tâm thu > 160mmHg mặc dù đã phối hợp 3 thuốc hạ áp). Các bệnh nhân được cô lập tĩnh mạch phổi và không điều chỉnh cơ chất loạn nhịp thêm. Hủy thần kinh giao cảm thận bằng tạo 6 sang thương 2 phút theo chiều dọc và xoay tròn từ chỗ chia đôi đầu xa của động mạch thận chính đến lỗ xuất phát với năng lượng 8-10watts. Bệnh nhân được theo dõi ở ba, sáu, chín và mười hai tháng để đánh giá không bị loạn nhịp nhĩ và thay đổi huyết áp.
Kết quả nghiên cứu: Một tỉ lệ lớn (69%) bệnh nhân bị rung nhĩ kéo dài không có khác biệt về ý nghĩa thống kê trong đặc điểm ban đầu giữa hai nhóm. Giảm ngay huyết áp (> 15mm) được ghi nhận sau đốt động mạch thận hai bên với trung bình 4,4 lần đốt bằng sóng tần số radio. Thời gian thủ thuật và chiếu tia hơi dài hơn ở nhóm nghiên cứu nhưng không có ý nghĩa thống kê. Ở mười hai tháng theo dõi, nhóm nghiên cứu có tỉ lệ không bị loạn nhịp nhĩ cao hơn có ý nghĩa so với nhóm chứng (69% so với 29%, p<0,03). Một lợi ích tương tự trong giảm huyết áp được nhận thấy ở nhóm nghiên cứu (huyết áp tâm thu trung bình ∆25±5 và huyết áp tâm trương trung bình ∆10±2, p=0,001). Có bằng chứng đảo ngược tái cấu trúc tim ở nhóm nghiên cứu với giảm có ý nghĩa thống kê bề dày vách liên thất, thành sau và khối lượng thất trái. Không có báo cáo biến chứng với không có bằng chứng hẹp động mạch thận ở cả hai nhóm và độ lọc cầu thận không thay đổi.
Kết luận:
Hủy thần kinh giao cảm thận thực hiện đồng thời với cô lập tĩnh mạch phổi làm giảm tỉ lệ tái phát rung nhĩ và giảm huyết áp ở bệnh nhân tăng huyết áp kháng trị.
Bàn luận:
Điều chỉnh kết nối thần kinh giao cảm thông qua hủy thần kinh giao cảm thận có vẻ giúp giảm huyết áp ở bệnh nhân tăng huyết áp kháng trị. Hủy thần kinh giao cảm thận không chỉ ảnh hưởng hệ giao cảm tại chỗ mà dường như có ảnh hưởng rộng hơn trên hệ thống hoạt hóa Renin Angiotensin (RAAS) dẫn đến lợi ích khởi đầu trên nhiều hệ thống. Hệ thống hoạt hóa Renin Angiotensin đóng vai trò quan trọng trong sinh bệnh học rung nhĩ thông qua làm tăng huyết áp dẫn đến khởi phát (hoạt động khởi kích qua giao cảm) và duy trì (thay đổi căng/giãn nhĩ và viêm). Một can thiệp dẫn đến ức chế kéo dài hệ RAA có thể làm giảm bớt môi trường sinh loạn nhịp chịu trách nhiệm cho rung nhĩ. Theo chuỗi sự kiện này, một nghiên cứu trước đó trên chó cho thấy hủy thần kinh giao cảm thận làm giảm số cơn rung nhĩ khi tạo nhịp nhĩ nhanh.
Để mở rộng cho quan điểm này, Pokushalov và cộng sự tiến hành nghiên cứu theo quan điểm bằng chứng lần đầu tiên trên người cho thấy tác động tích cực của hủy thần kinh giao cảm thận trên bệnh nhân rung nhĩ bị tăng huyết áp kháng trị. Các kết quả rất hứa hẹn nhưng vẫn cần thêm các thử nghiệm ngẫu nhiên lớn để đánh giá giá trị của cách tiếp cận sáng tạo này. Mặc dù đa số bệnh nhân có rung nhĩ kéo dài, hủy thần kinh giao cảm thận vẫn cải thiện kết quả loạn nhịp, làm nổi bật vai trò của tăng huyết áp và hoạt động của hệ RAA trong rung nhĩ qua trung gian cơ chất. Tác dụng chống rung cũng làm đảo ngược tái cấu trúc tim. Nghiên cứu này đánh dấu sự bắt đầu một chương mới trong điều trị rung nhĩ. Một nghiên cứu lớn hơn đang tiến hành là HFIB bởi Reddy và cộng sự sẽ kiểm tra khả năng lặp lại kết quả thấy được trong nghiên cứu khả thi này.