Chẩn Đoán, Điều Trị Và Dự Phòng Viêm Phổi Cấp Do nCoV

GS.TS. Nguyễn Văn Kính

BV BNĐ TW

ĐÁNH GIÁ CỦA  WHO

– Viêm đường hô hấp cấp do nCoV là một bệnh mới, có nguy cơ lây lan mạnh , nguy cơ tử vong cao.

– Bệnh lây lan mạnh tại Vũ Hán sau đó lan tràn đi các nơi. Bệnh vẫn chưa có vaccin và thuốc điều trị đặc hiệu.

– Bệnh lây qua đường hô hấp (tiếp xúc gần).

– Ngày 31/1/2019, WHO công bố tình trạng y tế khẩn cấp toàn cầu.

– Việt Nam công bố dịch từ 1/2/2020.

CORONAVIRUS

 Cornavirus được phân chia thành 4 chi:

– Chi Alphacorronavirus: có những chủng NL63,  229E gây cảm lạnh ở người,. Ngoài ra còn một số chủng gây bệnh ở dơi, lợn.

– Chi Betacoronavirus (Coronavirrus chuột): Có những chủng HKU1, OC43 gây cảm lạnh ở người, Virus SARS gây bệnh ở cầy hương, chuột truyền sang người. MERS-Cov gây bệnh ở dơi, truyền sang lạc đà và người. Novel CoV cũng có thể từ động vật hoang dã lây sang người .Ngoài ra còn nhiều chủng gây bệnh ở gặm nhấm và dơi.

– Chi Gammacoronavirus (Cororonavirus chim) có một số chủng gây bệnh ở chim, gia cầm, cá voi.

– Chi Deltacoronavirus: Gây bệnh ở một số loài chim hoang dã.

 Virut Corona ( vùng gen ORF)

Dòng Betacoronavirus bao gồm:

 Virut phân lập từ lạc đà (UAE) nhánh A.

 Virut phân lập từ người ( HCoV-OC43) nhánh A.

 Virut phân lập từ người ( SARS-CoV)- nCoV nhánh B

 Virut phân lập từ người ( MERS-CoV) – nhánh C

 Virut phân lập từ dơi :nhánh A,B,C, D.

 

NOVELCORONAVIRUS (nCoV)

– ThuộcBetacoronavirus,: Virus SARS gây bệnh ở cầy hương, chuột truyền sang người và virus MERS-Cov gây bệnh ở dơi, truyền sang lạc đà và người.

– nCoV từ dơi, động vật hoang dã truyền sang người. Đây là virus có vỏ bọc, hạt virus hình tròn hoặc bầu dục, thường là đa diện với đường kính 60-140nm.

– Đặc điểm di truyền khác với SARS và MER-CoV, giống SARS 85% genes.

– Có mặt trong đường hô hấp 96h và mất 6 ngày để phân lập và nuôi cấy trong tế bào dòng Vero E6 và Huh -7.

– Bộ gen là ARN sợi đơn xoắn.

nCoV (+ S (Spike glycoprotein) + N (Nucleocapsid
 + M (Membrane glycoprotein)     + E (Small envelope glycoprotein)

SỨC ĐỀ KHÁNG

– nCoV tồn tại trong cơ thể khoảng 3-4 tuần kể từ khi xâm nhập.

– Ngoài môi trường, nCoV rất dễ bị chết bởi ánh sáng , tia cực tím và nhiệt độ cao.

– Ở môi trường lạnh ,ẩm và bề mặt kim loại nCoV có thể tồn tại 1-3 ngày.

– Các dung môi lipid như Ether, Cồn 70 độ, chất khử trùng chứa Chlor, xà phòng, acid peracetic Chloroform và Chlorhexidine từ 2-30 phút.

BỆNH SINH

– Xâm nhập vào đường hô hấp

– Các protein S của nCoV gắn với thụ thể DPP4 (CD 26) trên bề mặt tế bào biểu mô phế quản của người, giúp chúng xâm nhập vào cơ thể vật chủ.

– Do thụ thể DPP4 có mặt ở nhiều lọai tế bào phế nang, thận, ruột, tế bào gan và cả tương bào nên nCov còn có thể gây tổn thương nhiều tạng khác.

– Gây nhiễm các đại thực bào và bạch cầu đơn nhân, kích thích lympho bào giải phóng các cytokin (IL 12, TL 8, IFN-γ) và chemokine (IP-10 / CXCL-10, MCP-1 / CCL-2, MIP-1α / CCL-3, RANTES / CCL-5) khởi phát quá trình viêm và gây tổn thương các phủ tạng.

– Ngoài các cytokine kể trên, còn có sự gia tăng của chemotactic protein-1 (MCP-1) và interferon-gamma-cảm ứng protein-10 (IP-10) làm ức chế tăng sinh của các tế bào dòng tủy, dẫn đến giảm bạch cầu.

Chu kỳ nhân lên của Coronavirus

NGUỒN VÀ ĐƯỜNG LÂY

nCoV là virus gây  viêm đường hô hấp cấp do chủng vi rút corona mới lần đầu tiên được phát hiện tại Vũ Hán , tỉnh Hồ Bắc-Trung Quốc vào tháng 12/2012.

 Nguồn và ổ chứa:

– Chưa có hiểu biết đầy đủ nhưng theo phân tích Gen, có nguồn gốc từ dơi và động vật hoang dã.

-Ổ chứa: đến nay, chưa xác định rõ  ổ chứa

 Đường lây truyền :

Từ động vật hoang dã

– Dơi , hải sản?

– Động vật hoang dã – người qua tiếp xúc

Từ người sang người

– Tiếp xúc gần.

– Qua giọt bắn.

– Tiếp xúc với dịch cơ thể, đờm, … khi tiếp xúc với người bệnh.

Khối cảm thụ: tất cả mọi người, nguy cơ cao là những người già, có bệnh mãn tính…

CÁC THỦ THUẬT CÓ NGUY CƠ  LÂY

– Đặt nội khí quản, dùng thuốc và soi phế quản dùng thuốc và soi khí quản.

– Khí dung thuốc và làm ẩm.

– Hút dịch và đường thở.

– Chăm sóc người bệnh.

– Vật lý trị liệu lồng ngực.

– Hút dịch mũi hầu.

– Thông khí áp lực dương qua mask mặt (BiPAP, CPAP).

– Thủ thuật trong nha khoa như sử dụng tay khoan, chọc xoang, trám răng, lấy cao răng.

– Thông khí tần số cao dao động.

– Những thủ thuật cấp cứu khác.

– Phẫu tích bệnh phẩm nhu mô phổi sau tử vong.

LÂM SÀNG

– Thời gian ủ bệnh :3 – 7 ngày, tối đa là 14 ngày

– Khởi phát: sốt, ho khan, mệt mỏi, đau họng. Một số trường hợp bị nghẹt mũi, chảy nước mũi và tiêu chảy.

– Toàn phát và Diễn biến:

+ Hầu hết các bệnh nhân có chỉ bị sốt nhẹ, ho, mệt mỏi và không bị viêm phổi và tự hồi phục sau 1 tuần.

+ Một số trường hợp có thể viêm phổi, viêm phổi nặng, diễn tiến tới suy hô hấp cấp nặng (thở nhanh, khó thở, tím tái, …), sốc nhiễm trùng, rối loạn thăng bằng kiềm-toan, rối loạn đông máu, suy chức năng các cơ quan dẫn đến tử vong.

+ Tử vong xảy ra nhiều hơn ở người cao tuổi, người suy giảm miễn dịch và mắc các bệnh mạn tính kèm theo.

CẬN LÂM SÀNG

– Các xét nghiệm huyết học, sinh hóa máu thay đổi không đặc hiệu:

– Số lượng bạch cầu trong máu có thể bình thường hoặc giảm; số lượng bạch cầu lympho thường giảm.

– Procalcitonin (PCT) bình thường

– Tốc độ máu lắng, protein C phản ứng (CRP) bình thường hoặc tăng nhẹ.

– Một số trường hợp có thể tăng nhẹ ALT, AST, CK.

– Trong các trường hợp diễn biến nặng có các biểu hiện suy chức năng các cơ quan, rối loạn đông máu, rối loạn điện giải và toan kiềm.

X quang phổi bệnh nhân nhiễm nCoV

THỂ LÂM SÀNG

– Thể không có triệu chứng.

– Thể nhẹ: Sốt nhẹ, rát họng, ho ít. Xquang có hình ảnh viêm phổi kẽ.

– Thể điển hình:Sốt, Ho ,hắt hơi, chảy mũi, đau họng, khó thở nhanh, Xquang có hình ảnh viêm phổi.

– Thể nặng: ARDS, phù phổi cấp, Sepsis,suy đa tạng, tử vong.

THỂ ARDS

– X-quang, CT scan hoặc siêu âm phổi: mờ hai phế trường

– Thiếu ô xy máu:

– ARDS nhẹ: 200 mmHg < PaO2/FiO2 ≤300 mmHg với PEEP hoặc CPAP ≥5 cmH2O.

– ARDS vừa: 100 mmHg < P/F ≤ 200 mmHg với PEEP ≥5 cmH2O).

– ARDS nặng: P/F ≤100 mmHg với PEEP ≥ 5 cmH2O

– Thiếu ô xy máu: ở trẻ em: dựa vào các chỉ số OI (chỉ số Oxygen hóa) và OSI (chỉ số Oxygen hóa sử dụng SpO2) cho bệnh nhân thở máy xâm nhập.

CHẨN ĐOÁN

Ca bệnh nghi ngờ:

– Có yếu tố dịch tễ:

 Có tiếp xúc gần với ca bệnh xác định/có thể :Sống cùng nhà với trường hợp bệnh nghi ngờ hoặc xác định nhiễm 2019-nCoV. Làm việc cùng phòng, học cùng lớp, sinh hoạt chung…với trường hợp bệnh nghi ngờ hoặc xác định nhiễm 2019-nCoV. Di chuyển trên cùng phương tiện với trường hợp bệnh nghi ngờ hoặc xác định nhiễm 2019-nCoV.Chăm sóc bệnh nhân nCoV.

 Đi du lịch tới vùng dịch tễ hoặc sống trong vùng có dịch trong vòng 2 tuần rồi quay về

– Có biểu hiện nhiễm trùng hô hấp cấp: sốt trên 38 độ C, ho, khó thở, X quang có viêm phổi với mức độ khác nhau

– Không tìm được các căn nguyên gây viêm phổi khác

Ca bệnh có thể:

– Có tiếp xúc gần với bệnh nhân(người chăm sóc…)

– Có biểu hiện lâm sàng nhưng không lấy được bệnh phẩm xét nghiệm

– Không lý giải được các căn nguyên gây viêm phổi khác

Ca bệnh xác định:

– Có bệnh cảnh lâm sàng và yếu tố dịch tễ

– Xét nghiệm với mẫu bệnh phẩm: Ngoáy phết họng, đờm, máu. Có thể lấy phân và nước tiểu nếu nghi ngờ  :

 Real time RT- PCR dương tính với n CoV

 Realtime RT-PCR đẳng nhiệt (huỳnh quang)

 Sequencing

CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT

– Cúm nặng.

– Viêm phổi không điển hình.

– Nhiễm trùng huyết gây suy thận và suy hô hấp.

– Bệnh tay chân miệng biến chứng gây suy thận và suy hô hấp ở trẻ em.

– Biến chứng của các bệnh nền kèm theo.

ĐIỀU TRỊ

Nguyên tắc:

– Các ca nghi ngờ/có thể phải được nhập viện để làm xét nghiệm khẳng định

– Các ca bệnh đều phải điều trị cách ly

– Chưa có vaccine và thuốc đặc hiệu.

– Điều trị triệu chứng , nâng cao thể trạng và hồi sinh cấp cứu là quan trọng

CÁC BIỆN PHÁP THEO DÕI VÀ ĐIỀU TRỊ CHUNG

– Nghỉ ngơi tại giường.

– Phòng bệnh cần được thông thoáng, có hệ thống airocide và lọc không khí hoặc đèn cực tím để khử trùng (nếu có).

– Vệ sinh mũi họng.

– Giữ ấm.

– Uống đủ nước,cân bằng dịch, điện giải, dinh dưỡng, và nâng cao thể trạng.

– Thận trọng khi truyền dịch cho bệnh nhân viêm phổi nặng.

– Hạ sốt nếu sốt cao bằng Paracetamol liều 10-15 mg/kg/lần, không quá 60 mg/kg/ngày cho trẻ em, và không quá 2 gam/ngày với người lớn.

– Giảm ho bằng các thuốc giảm ho thông thường nếu cần thiết.

– Đánh giá, điều trị, tiên lượng, và giải thích các tình trạng bệnh lý nền.

– Tư vấn, hỗ trợ tâm lý.

– Theo dõi chặt chẽ các dấu hiệu sinh tồn, phát hiện các dấu hiệu tiến triển nặng của bệnh như suy hô hấp, suy tuần hoàn để có các biện pháp can thiệp kịp thời.

– Tại các cơ sở điều trị cần có các trang thiết bị, dụng cụ tối thiểu: máy theo dõi độ bão hòa ô xy, hệ thống/bình cung cấp ô xy, thiết bị thở ô xy (gọng mũi, mask thông thường, mask có túi dự trữ).

– Bệnh nhân nặng phải điều trị tại ICU.

ĐIỀU TRỊ SUY HÔ HẤP

Áp dụng chiến lược bảo vệ đường thở thông qua việc sử dụng liệu pháp Oxy với nhiều mức độ khác nhau từ thở Oxy qua gọng kính qua mask, thở máy không xâm nhập ( BiPAP, CPAP) , thở máy chức năng cao và ECCMO

Các chuyên gia của chuyên ngành HSTC và nhi sẽ trình bày cụ thể

ĐIỀU TRỊ SỐC NHIỄM TRÙNG

– Hồi sức dịch: dịch tinh thể đẳng trương như nước muối sinh lý hay Ringer lactat.

Liều lượng:

+ Người lớn: truyền nhanh 250-1000 ml, ít nhất đạt 30 ml/kg trong 3 giờ đầu.

+ Trẻ em: 10-20 ml/kg, tĩnh mạch nhanh trong 15-20 phút, nhắc lại nếu cần thiết có thể cho tới 40-60 ml/kg trong giờ đầu.

– Cần theo dõi sát các dấu hiệu của quá tải dịch

– Theo dõi các dấu hiệu cải thiện tưới máu: Huyết áp và nước tiểu, cải thiện thời gian làm đầy mao mạch, màu sắc da, tình trạng ý thức, và nồng độ lactat trong máu.

– Có thể sử dụng các biện pháp thăm dò huyết động xâm nhập hoặc không xâm nhập để đánh giá đáp ứng bù dịch và theo dõi tình trạng huyết động tùy điều kiện tại mỗi cơ sở điều trị.

 Thuốc vận mạch:

+ Người lớn: Nor-adrenaline ban đầu sau đó nếu (MAP) ≥ 65 mmHg, có thể cho thêm Dobutamin.

+ Trẻ em: Adrenaline / Dopamin.

+ Kiểm soát đường máu, can xi máu, albumin máu, giữ albumin máu ≥ 35 g/L

+ Hydrocortisone 50 mg tiêm tĩnh mạch mỗi 6 giờ, trẻ em 2 mg/kg/ liều đầu sau đó 0,5 mg/kg/liều mỗi 6 giờ.

+ Truyền khối hồng cầu khi cần, giữ nồng độ huyết sắc tố ≥ 10 g/dl

ĐIỀU TRỊ HỖ TRỢ

– Hỗ trợ chức năng thận:

– Đảm bảo huyết động, cân bằng nước và điện giải, thuốc lợi tiểu khi cần thiết.

– Nếu suy thận nặng và/hoặc có quá tải dịch:lọc máu liên tục, lọc máu ngắt quãng, hoặc thẩm phân phúc mạc tùy từng điều kiện của cơ sở điều trị.

– Hỗ trợ chức năng gan: nếu có suy gan.

– Điều chỉnh rối loạn đông máu: truyền tiểu cầu, plasma tươi, các yếu tố đông máu nếu cần thiết.

ĐIỀU TRỊ KHÁC

– Thuốc kháng sinh.

– Thuốc kháng virus; LDV(200mg/RTV50mg 2v x2lần/ngày.

– Corticosteroids toàn thân.

– Sốc nhiễm trùng, sử dụng hydrocortisone liều thấp nếu có chỉ định: Methylprednisolone liều 1-2 mg/kg/ngày, trong thời gian ngắn 3-5 ngày.

– Lọc máu ngoài cơ thể (Extracorporeal Blood Purification).

– ECCMO, IVIG, Interferon anpha (5MUI ).

BÁO CÁO CA BỆNH

– Nhân viên y tế ở tất cả các cấp và loại cơ sở y tế cần tiến hành cách ly và điều trị ngay lập tức khi phát hiện các trường hợp bệnh nghi ngờ, có thể, hoặc xác định nhiễm 2019-nCoV.

– Tham khảo ý kiến của các chuyên gia trong bệnh viện hoặc các bác sĩ có kinh nghiệm đối với các trường hợp bệnh nghi ngờ, có thể, hoặc xác định nhiễm 2019-nCoV khi cần thiết.

– Nhanh chóng lấy bệnh phẩm và gửi làm xét nghiệm xác định 2019-nCoV càng sớm càng tốt từ các ca bệnh trên.

– Xác định về mặt dịch tễ học liên quan đến các trường hợp dương tính với 2019-nCoV như: nơi sinh sống, nơi làm việc, đi lại, lập danh sách những người đã tiếp xúc trực tiếp,…

– Những trường hợp bệnh nghi ngờ, kể cả ở những trường hợp đã xác định được tác nhân thông thường khác, cần làm xét nghiệm RT-PCR từ bệnh phẩm đường hô hấp ít nhất một lần để tìm 2019-nCoV.

– Những trường hợp dương tính với 2019-nCoV cần báo cáo Bộ Y tế hoặc CDC địa phương.

KẾ HOẠCH PHÒNG, CHỐNG nCoV 2019

CÁC BIỆN PHÁP PHÒNG NGỪA

Vệ sinh hô hấp

+

Phòng ngừa chuẩn

+

Phòng ngừa qua tiếp xúc và giọt bắn trong chăm sóc thường quy

DỰ PHÒNG

 Ở cộng đồng:

– Đeo khẩu trang và đi khám bệnh ngay khi có biểu hiện viêm đường hô hấp.

– Rửa tay.

– Che mũi, miệng khi ho, hắt hơi.

– Dinh dưỡng đầy đủ.

– Thông thoáng nơi ở.

– Tránh tụ tập đông người , tránh tiếp xúc  với bệnh nhân.

 Trong bệnh viện:

– Tổ chức khu vực cách ly. Phòng cách ly được thông thoáng ,có máy airocide hoặc máy khử trùng bằng tia cực tím (loại treo tường).

– Phòng ngừa cho người bệnh và khách đến thăm.

– Phòng ngừa cho nhân viên y tế:

+ Sử dụng PPE.

+ Rửa tay.

+ Lập danh sách nhân viên làm việc ở khoa có bệnh nhân để theo dõi thường xuyên về lâm sàng và cách ly khi cần.

– Chống nhiễm khuẩn bệnh viện.

– Thực hiện nghiêm ngặt về xử lý chất thải và môi trường y tế.