Cập Nhật Xử Trí Sốc Nhiễm Trùng, Suy Hô Hấp Cấp Ở Người Lớn

PGS.TS Đào Xuân Cơ

HSTC-BV Bạch Mai

THE THIRD INTERNATIONAL CONSENSUS DEFINITIONS FOR SEPSIS & SEPTIC SHOCK (SEPSIS-3)

Hội nghị Đồng thuận Quốc tế về định nghĩa Nhiễm khuẩn và Sốc nhiễm khuẩn

Sepsis(nhiễm trùng hệ thống): là tình trạng rối loạn chức năng cơ quan đe dọa tính mạng do đáp ứng không được điều phối của cơ thể đối với nhiễm trùng.

Lancet Respir Med. 2016 Mar;4(3):237-40

TẠI ICU…

JAMA. 2016;315(8):801-810

NGOÀI ICU…

 

ĐỊNH NGHĨA NHIỄM KHUẨN HỆ THỐNG (PEPSIS)

ĐỊNH NGHĨA SHOCK NHIỄM TRÙNG

Sepsis shock sepsis có suy tuần hoàn và rối loạn chuyển hóa/tế bào có nguy cơ tử vong cao

Nhiễm trùng hệ thống (sepsis) và shock nhiễm trùng là một cấp cứu và việc hồi sức, điều trị phải được bắt đầu ngay.

Best Practice Statement

HƯỚNG DẪN 2018

XỬ TRÍ TRONG GIỜ ĐẦU

 Đo nồng độ lactate. (XN lại nếu lactate cao)

 Cấy 2 mẫu máu trước khi dùng kháng sinh.

 Dùng kháng sinh phổ rộng.

 Truyền nhanh ngay 30mL/kg dịch tinh thể nếu hạ huyết áp hoặc lactate ≥4 mmol/L.

 Dùng co mạch nếu có hạ huyết áp trong hoặc sau hồi sức dịch để duy trì HATB ≥ 65 mm Hg.

CẤY MÁU TRƯỚC KHI DÙNG KHÁNG SINH

 Cấy bệnh phẩm (bao gồm máu) nên được tiến hành trước khi bắt đầu dùng kháng sinh ở bệnh nhân sepsis và shock nhiễm khuẩn nếu việc đó không làm chậm thời gian để bắt đầu dùng kháng sinh quá nhiều.

 Chú ý: việc cấy đúng phải bao gồm 2 bộ cấy máu (1 cho hiếu khí, 1 cho yếm khí).

KIỂM SOÁT Ổ NHIỄM KHUẨN

Các ổ nhiễm khuẩn nên được tìm ra  và kiểm soát hoặc loại trừ sớm và các biện pháp kiểm soát ổ nhiễm khuẩn nên được tiến hành nhanh nhất có thể nếu có thể làm được và các nguồn lực cho phép (Best Practice Statement).

KHÁNG SINH

 Dùng kháng sinh đường tĩnh mạch sớm nhất có thể, trong 1h, sau khi các chẩn đoán về sepsis và sốc nhiễm khuẩn được đưa ra.

(khuyến cáo mạnh, chất lượng bằng chứng trung bình).

 Dùng kháng sinh phổ rộng theo kinh nghiệm, 1 hoặc nhiều nhiều loại kháng sinh để phủ hết các vi khuẩn nghi ngờ.

(khuyến cáo mạnh, chất lượng bằng chứng trung bình).

BÙ DỊCH BAN ĐẦU

 Sử dụng dịch tinh thể, tránh dùng dung dịch keo.

 Sử dụng các thông số động và biện pháp truyền dịch để đánh giá đáp ứng bù dịch.

 Phân biệt đáp ứng với bù dịch là từ nhu cầu truyền dịch.

 Khuyến cáo dùng dung dịch albumin nếu như người bệnh cần truyền 1 lượng dịch lớn

THUỐC CO MẠCH (Vasopressors)

 Norepinephrine: lựa chọn đầu tay, mục tiêu MAP 65 mmHg.

 Epinephrine và vasopressin có thể dùng thêm

 Dopamine chỉ định cho những ca cụ thể  – không có vai trò tăng tưới máu thận.

 Đặt catheter động mạch

STEROIDS

 Dùng khi tụt huyết áp không đáp ứng với bù dịch và vận mạch.

 Hydrocortisone 200 mg/ngày (truyền liên tục)

 Không khuyến cáo dùng test ACTH.

ĐƯỜNG MÁU

 Có protocol kiểm soát .

 Mục tiêu <180 mmol/L

 Theo dõi ĐMMM mỗi 1-2 h

CHẾ PHẨM MÁU

 Truyền máu khi Hb 7.0 mg/dl

 Tránh dùng erythropoetin

 Tránh truyền plasma tươi đông lạnh để bình thường đông máu nếu không có chảy máu

 Truyền tiểu cầu nếu tiểu cầu <10,000/mm3 không có chảy máu. TC<20,000 nếu có nguy cơ chảy máu cao.

THẬN

 Nếu pH > 7.15 không dùng bicarbonate.

 CVVH hoặc IHD đều được chỉ định

 Thiểu niệu và tăng creatinine là yếu tố tiên lượng không tốt

 CRRT được ưa thích hơn ở BN huyết động không ổn định

DINH DƯỠNG

 Không dinh dưỡng TM nếu dinh dưỡng đường tiêu hóa được.

 Dinh dưỡng calo thấp. Không cần thiết dinh dưỡng tĩnh mạch trong 7 ngày đầu

 Arginine/Omega 3 FA, glutamine, selenium: không được khuyến cáo.

 Có thể dùng thuốc làm tăng nhu động ruột cho những người bệnh ăn không tiêu. Không theo dõi dịch dạ dày tồn dư thường quy.

DỰ PHÒNG HUYẾT KHỐI TM VÀ LOÉT DO STRESS

 Sử dụng thuốc có giá trị .

 LMWH được ưa dùng.

 Kết hợp cả thuốc và tất áp lực. (bằng chứng yếu)

 Dự phòng loét do stress cho người bệnh có nguy cơ. Tránh dùng nếu không có chỉ định.

 PPI hoặc H2B.

ĐIỀU TRỊ SUY HÔ HẤP

Mức độ nhẹ-vừa:

– Nằm đầu cao, thông thoáng đường thở.

– Nếu  khó thở (thở nhanh, gắng sức, rút lõm lồng ngực) hoặc SpO2 ≤ 92% hoặc PaO2 ≤  65 mmHg:  cho thở ô xy ngay qua gọng mũi (1-4 lít/phút), hoặc mask thông thường, hoặc mask có túi dự trữ, với lưu lượng ban đầu là 5 lít/phút, điều chỉ để đạt đích SpO2 ≥ 92 % cho người lớn, và SpO2 ≥ 92-95% cho phụ nữ mang thai

– Theo dõi sát tình trạng bệnh nhân để phát hiện các dấu hiệu nặng, thất bại với liệu pháp thở ô xy để có can thiệp kịp thời.

Mức độ nặng,nguy kịch,hội chứng ARDS

– Thở CPAP hoặc thở ô xy dòng cao qua gọng mũi (High Flow Nasal Oxygen), hoặc thở máy không xâm nhập BiPAP.

– Nếu sau một giờ, tình trạng thiếu ô xy không cải thiện với các biện pháp hỗ trợ hô hấp không xâm nhập, cần đặt ống nội khí quản và thở máy xâm nhập.

CHẨN ĐOÁN XỬ TRỊ HỘI CHỨNG SUY HÔ HẤP CẤP TIẾN TRIỂN

1. Hội nghị thông nhất Âu – Mỹ về ARDS 1994

– Khởi phát đột ngột.

– Giảm ôxy hoá máu kéo dài với:

+ PaO2/FiO2 < 200: ARDS.

+ PaO2/FiO2 < 300: ALI ( tổn thương phổi cấp ).

– XQ có hình ảnh thâm nhiễm 2 bên.

– ALMM phổi bít < 18 mmHg hoặc không có bằng chứng LS của tăng áp lực nhĩ trái.

2. Ở Việt Nam

BN có yếu tố nguy cơ (sặc, đuối nước, shock nhiễm khuẩn nhiễm virus (cúm A,B,nCoV….), SHH cấp, cần nghĩ tới ARDS

3. Hội nghị thông nhất Âu – Mỹ về ARDS tại Berlin 2012

– Khởi phát đột ngột ( trong vòng 7 ngày  ).

– Giảm ôxy hoá máu :

+ PaO2/FiO2 < 300: ARDS nhẹ ( cũ là ALI).

+ PaO2/FiO2 < 200: ARDS trung bình.

+ Pa O2 /FiO2 < 100:  ARDS  nặng.

– XQ có hình ảnh thâm nhiễm 2 bên.

– ALMM phổi bít < 18 mmHg hoặc không có bằng chứng LS của tăng áp lực nhĩ trái.

CƠ CHẾ BỆNH SINH CỦA  NHIỄM VIRUS( CÚM,nCoV…,)

ĐIỀU TRỊ

1. Thông khí nhân tạo

– Đảm bảo ôxy hoá máu (PaO2 từ 55-80, SaO2 từ 88-95)

– Sử dụng PEEP: để giảm nhu cầu ôxy (giảm FiO2), tránh xẹp phổi, dồn dịch vào vùng phế nang đông đặc Þ cải thiện ôxy máu. Chú ý tới huyết động của BN

– Giảm chấn thương áp lực: Vt thấp (6ml/kg), duy trì Pplat < 30,

Xu hướng ưu tiên kiểu thở: kiểm soát áp lực ( PCV) điều khiển hoặc hỗ trợ (APRV, BiPAP….)

Thông khí nhân tạo không xâm nhập

– CHỈ ĐỊNH : SHH mức độ nhẹ và trung bình

– CPAP ( qua canuyn hoặc mặt nạ) đặc biệt tốt cho trẻ nhỏ

– CPAP và dòng oxy lưu lượng cao (High-Flow Oxygen through Nasal Cannula in Acute Hypoxemic Respiratory Failure

Jean-Pierre Frat, M.D., Arnaud W(N Engl J Med 2015; 372:2185-2196 )

– BiPAP

– Cần theo dõi liên tục chỉ định và chống chỉ định của TKNT không xâm nhập

Thông khí nhân tạo không xâm nhập

MÁY THỞ CPAP KÈM DÒNG OXY LƯU LƯỢNG CAO

 

THỞ KHÔNG XÂM NHẬP

THÔNG KHÍ NHÂN TẠO XÂM NHẬP

– Đặt Ống NKQ hay MKQ

– Kiểm tra toàn diện máy trước khi dùng ( máy , dây dẫn, làm ẩm, nguồn oxy , khí nén ) ,

– Ống NKQ ( kích thước, vị trí, bóng chèn , áp lực cuff,  độ thông thoáng …),

– Hút đờm kín,  ( tránh mất PEEP)

– Chăm sóc hô hấp ( thay đổi tư thế : nghiêng , dẫn lưu…)

Điều chỉnh FiO2 và PEEP

ĐIỀU TRỊ

1. Thông khí nhân tạo (tt)

– Chấp nhận tăng CO2 cho phép: Chỉ sử dụng truyền Bicarbonate khi có toan hô hấp nặng (pH < 7,2).

– Đang nghiên cứu: I/E đảo ngược; APRV; NIPPV; TGI; high frequency jet ventilation; partial liquid ventilation.

– Huy động phế nang; rất hiệu quả, dễ làm ( có bài chi tiết riêng ).

– Thông khí nhân tạo nằm sấp: làm sớm thở máy theo ARDS net  sau 12-16 giờ không kết quả ( P/F < 150 ) thì tiến hành ngay.

– Các nghiên cứu bước đầu tại bv Bạch mai, Chợ rẫy cho kết quả tốt ( xem chi tiết trên trang WEB của Hội HSCC &CD Việt nam ).

– Tham khảo : Prone Positioning in Severe Acute Respiratory Distress Syndrome Claude Guérin, M.D., Ph.D., Jean Reignier, …., for the PROSEVA Study Group*. N Engl J Med 2013; 368:2159-2168June 6, 2013DOI: 10.1056/NEJMoa1214103.

2. Các biện pháp khác

– ECMO: Nếu đã áp dụng chiến lược thở máy bảo vệ phổi mà P/F < 100 150  thì dùng kỹ thuật trao đổi oxy qua màng ngoài cơ thể ( ExtraCoporeal Membrane Oxygenation –ECMO).

– Cần làm sớm trước khi có suy tạng khác ( 1 –vài ngày đầu ).

– Thành công cao >50% nếu làm sớm.

Kỹ thuật trao đổi oxy qua màng tại giường (ECMO)

– Lọc máu hấp phụ cytokine :Hoặc tác động vào cơ chế bệnh sinh ( loại bỏ cytokine) làm giảm tổn thương phổi  ( Lọc máu hấp phụ cytokine ) bước đầu thành công ở BN nhiễm cúm nặng( màng lọc PMX,màng Oxiris…)

– Cần làm sớm 2- 4  ngày đầu

CA LÂM SÀNG  ARDS DO CÚM A H5N1 ĐƯỢC CHỮA TRỊ THÀNH CÔNG NHỜ SỬ DỤNG QUẢ LỌC PMX

TÓM TẮT

NC SỬ DỤNG MÀNG LỌC OXIRIS CHO BN ARDS

– Nồng độ IL-6 và IL-8 và IL-10 trong máu giảm có ý nghĩa thống kê tại các thời điểm sau lọc máu

– Cải thiện oxy hóa máu có ý nghĩa ở nhóm BN sống sau mỗi quả lọc oXiris.: Tăng PaO2; Tăng tỷ lệ PaO2/FiO2, giảm tỷ lệ A-aDO2  rõ rệt từ T1 đến T5.

– Nồng độ IL-1β ở hầu hết các lần định lượng đều dưới ngưỡng định lượng (<5pg/ml). NĐộ TNF-α  không thay đổi

– Tỷ lệ BN sống cao hơn so với nhiều NC nhóm BN suy đa tạng

Đề tài cấp NN 2019-khoa HSTC BVBM

3. Cân Bằng Nước Dịch

– Để BN hơi khô (cân bằng dịch âm): hạn chế dịch truyền hoặc dùng lợi tiểu,albumin máu >30 g/l.

– Ở BN huyết động không ổn định: vẫn cần truyền dịch và thuốc vận mạch để đảm HA.

– Chú ý tới chức năng thận.

4. Thuốc

– An thần và giãn cơ: được sử dụng trong giai đoạn cấp để đảm bảo cho BN thở theo máy.

– Corticoid: hiện tại liều cao trong giai đoạn đầu (<5 ngày) cho kết quả âm tính. Có thể có giá trị ở giai đoạn muộn.

– Surfactant: có thể cải thiện CN phổi, đặc biệt ở tre em thiếu tháng không cải thiện tiên lượng ở BN ARDS do NKH.

– Nitric oxide: cải thiện ôxy hoá máu do cải thiện tỷ số V/Q. Không cải thiện được tiên lượng.

– Elaspol: ức chế men elaspase của bạch cầu trung tính (đang n/c).

5. Điều Trị Nguyên Nhân

– Tuỳ từng nguyên nhân.

– Chỉ khi nào loại bỏ được nguyên nhân gây ARDS mới có thể đưa BN ra khỏi tình trạng suy hô hấp do ARDS.

BIẾN CHỨNG

Viêm phổi bệnh viện: khó tránh, hạn chế bằng cách: tuân thủ nghiêm ngặt qui tắc vệ sinh, dụng cụ dùng 1 lần, kháng sinh theo điều tra dịch tễ tại cơ sở đó.

Tràn khí màng phổi: hay gặp và là 1 nguyên nhân gây tử vong, hạn chế bằng cách thở kiểu PCV, giới hạn áp lực thấp nhất có thể được, khi TKMP bắt buộc phải giảm PEEP đến mức thấp nhất có thể được, kết hợp dẫn lưu ống lớn, áp lực hút cao hơn áp lực máy thở.

PHỐI HỢP CÁC BIỆN PHÁP ĐIỀU TRỊ BỆNH NHÂN SỐC,SUY ĐA TẠNG DO NHIỄM VIRUS (CÚM,nCoV…)