Cập nhật Hướng dẫn chẩn đoán, điều trị viêm đường hô hấp cấp do chủng vi rút Corona mới (2019-nCoV)

HƯỚNG DẪN XỬ TRÍ HỒI SỨC HÔ HẤP, TUẦN HOÀN TRẺ EM

PGS. TS. Trần Minh Điển

Bệnh viện Nhi Trung ương

CoV ở trẻ em

– 2002-2003: SARS – CoV: China, Việt nam và 24 quốc gia khác có 8098 ca mắc và 774 ca tử vong (9.5 %). Tỷ lệ mắc và tử vong do SARS-CoV ở trẻ em rất hấp so với người lớn, khoảng 100 ca báo cáo trên y văn

– 2004: Human Coronavirus NL63 được xác định là một trong những căn nguyên gây nhiễm trùng hô hấp trên phổ biến ở trẻ em

– 2012: MERS-CoV, tính đến 12/2019, đã có 2494 ca mắc, 858 ca tử vong (khoảng 35%), ở 27 quốc gia, chủ yếu ở Trung đông. Tuy nhiên, chỉ khoảng vài chục ca mắc ở trẻ em được thông báo, hầu hết trẻ nhiễm không có triệu chứng, lây từ trong gia đình, hoặc các biểu hiện nhẹ như cảm cúm thông thường, chỉvài ca tửvong do mắc bệnh nền kèm theo

– Ở người lớn, SARS-CoV và MERS- CoV có sinh bệnh học, phương thức lây truyền, thời gian ủ bệnh, biểu hiện lâm sàng, diễn biến khá giống nhau, tuy MERS-CoV nặng hơn và tử vong cao hơn

– Điều tương tự cũng thấy ở trẻ em: mắc ít hơn, nhẹ nhàng hơn!

Human Coronavirus (HCoV):

– Gây bệnh nặng: SARS-CoV, MERS-CoV, 2019-nCoV

– Khác: HCoV-229E, HCoV-OC43 (1960s), HCoV-NL63 và HCoV-HKU1 (gần đây), hay gặp ở trẻ em, viêm hô hấp trên, sau cúm và RSV

2019 Novel Coronavirus (nCoV)

– WHO 9h40, 07/02, có 31 161 ngàn người mắc, 4821 trường hợp nặng, 636 tử vong tại Trung quốc và trên 27 quốc gia

– Tuy nhiên, trong những báo cáo trên y văn tới nay, so với người lớn, con số trẻ em nhiễm nCoV cũng rất thấp, vài ca lẻ

– Các biểu hiện lâm sàng ở trẻ em khá nhẹ hoặc không có triệu chứng

– Câu hỏi cần được xem xét kỹ hơn về đặc điểm vi rút, hệ miễn dịch trẻ em, môi trường dịch tễ…

Viêm đường hô hấp cấp tính do 2019-nCoV các thể lâm sàng 

 Viêm đường hô hấp trên:

– Các triệu chứng không đặc hiệu như sốt, ho khan, đau họng, nghẹt mũi, mệt mỏi, đau đầu, đau mỏi cơ

– Người cao tuổi hoặc người suy giảm miễn dịch có thể có các triệu chứng không điển hình

 Viêm phổi nhẹ

– Người lớn và trẻ lớn: bị viêm phổi và không có dấu hiệu viêm phổi nặng.

– Trẻ nhỏ: trẻ có ho hoặc khó thở và thở nhanh và không có các dấu hiệu của viêm phổi nặng

+ Thở nhanh: nhịp thở   ≥ 60 lần/phút trẻ dưới 2 tháng;

≥ 50 lần/phút trẻ từ 2 – 11 tháng;

≥ 40 lần/phút trẻ từ 1 – 5 tuổi

 Viêm phổi nặng

– Người lớn và trẻ lớn: bị viêm phổi kèm theo nhịp thở > 30 lần/phút, khó thở nặng hoặc SpO2< 90% khi thở khí phòng.

– Trẻ nhỏ:

+ Ho hoặc khó thở, và có ít nhất một trong các dấu hiệu sau đây: tím tái hoặc SpO2 < 90%; suy hô hấp nặng (thở rên, rút lõm lồng ngực);

+ Hoặc trẻ được chẩn đoán viêm phổi và có bất kỳ dấu hiệu nặng sau:

– Không thể uống/bú được;

– Rối loạn ý thức (li bì hoặc hôn mê); co giật

– Có thể có các dấu hiệu khác của viêm phổi như rút lõm lồng ngực, thở nhanh (tần số thở/phút như trên)

– Chẩn đoán dựa vào lâm sàng, chụp X-quang phổi.

 Hội chứng suy hô hấp tiến triển (ARDS)

– Khởi phát: các triệu chứng hô hấp mới hoặc xấu đi trong vòng một tuần kể từ khi có các triệu chứng lâm sàng

– X-quang, CT scan hoặc siêu âm phổi: hình ảnh mờ hai phế trường mà không phải do tràn dịch màng phổi, xẹp thùy phổi hoặc các nốt ở phổi.

– Nguồn gốc của phù phổi: không phải do suy tim hoặc quá tải dịch. Cần đánh giá khách quan (siêu âm tim) để loại trừ phù phổi do áp lực thủy tĩnh nếu không thấy các yếu tố nguy cơ.

– Thiếu ô xy máu: ở trẻ em:

+ NIV BiLevel hoặc CPAP ≥ 5 cmH2O qua mặt nạ: PaO2/FiO2 ≤ 300 mmHg hoặc SpO2/FiO2 ≤ 264

+ Thở máy xâm nhập:

– ARDS nhẹ (thở máy xâm nhập): 4 ≤ OI < 8 hoặc 5 ≤ OSI < 7,5

– ARDS vừa (thở máy xâm nhập): 8 ≤ OI < 16 hoặc 7,5 ≤ OSI < 12,3

– ARDS nặng (thở máy xâm nhập):

+ OI ≥16 hoặc OSI ≥12,3

   + OI = MAP* × FiO2 × 100 / PaO2) (MAP*: áp lực đường thở trung bình)

   + OSI = MAP × FiO2 × 100 / SpO2),

 Nhiễm trùng huyết (Sepsis)

– Người lớn: có dấu hiệu rối loạn chức năng các cơ quan:

+ Thay đổi ý thức: ngủ gà, lơ mơ, hôn mê

+ Khó thở hoặc thở nhanh, độ bão hòa ô xy thấp

+ Nhịp tim nhanh, mạch bắt yếu, chi lạnh, hoặc hạ huyết áp, da nổi vân tím

+ Thiểu niệu hoặc vô niệu

+ Xét nghiệm có rối loạn đông máu, giảm tiểu cầu, nhiễm toan, tăng lactate, tăng bilirubine…

– Trẻ em: khi nghi ngờ hoặc khẳng định do nhiễm trùng và có ít nhất 2 tiêu chuẩn của hội chứng đáp ứng viêm hệ thống (SIRS) / thay đổi thân nhiệt hoặc số lượng bạch cầu bất thường.

 Sốc nhiễm trùng (Septic shock):

– Người lớn: hạ huyết áp kéo dài mặc dù đã hồi sức dịch, phải sử dụng thuốc vận mạch để duy trì huyết áp động mạch trung bình (MAP) ≥65 mmHg và nồng độ lactate huyết thanh > 2 mmol/L.

– Trẻ em: sốc nhiễm trùng khi có:

 Bất kỳ tình trạng hạ huyết áp nào:

– HA tâm thu < 5 bách phân vị hoặc < 2SD dưới ngưỡng bình thường theo lứa tuổi,

– hoặc trẻ <1 tuổi: < 70 mmHg; trẻ từ 1-10 tuổi: < 70 + 2 x tuổi; trẻ > 10 tuổi: <90 mmHg

 Hoặc có bất kỳ 2-3 dấu hiệu sau:

– Thay đổi ý thức,

– Nhịp tim nhanh hoặc chậm (< 90 nhịp/phút hoặc >160 nhịp/phút ở trẻ nhũ nhi, và  <70 nhịp/phút hoặc >150 nhịp/phút ở trẻ nhỏ);

– Thời gian làm đầy mao mạch kéo dài (>2 giây);

– Hoặc giãn mạch ấm/mạch nẩy;

– Da nổi vân tím hoặc có chấm xuất huyết hoặc ban xuất huyết;

– Tăng nồng độ lactate;

– Thiểu niệu;

– Tăng hoặc hạ thân nhiệt.

Điều trị (Nguyên tắc điều trị)

1. Phân loại người bệnh và xác định nơi điều trị theo các mức độ nghiêm trọng của bệnh:

– Các trường hợp bệnh nghi ngờ hoặc trường hợp có thể: cần được khám, theo dõi và cách ly ở khu riêng tại các cơ sở y tế, lấy bệnh phẩm đúng cách để làm xét nghiệm đặc hiệu chẩn đoán xác định.

– Trường hợp bệnh xác định cần được theo dõi và điều trị cách ly hoàn toàn.

– Ca bệnh nhẹ (viêm đường hô hấp trên, viêm phổi nhẹ) điều trị tại các khoa phòng thông thường.

– Ca bệnh nặng (viêm phổi nặng, nhiễm trùng huyết) cần được điều trị tại các phòng cấp cứu của các khoa phòng hoặc hồi sức tích cực.

– Ca bệnh nặng-nguy kịch: (suy hô hấp nặng, ARDS, sốc nhiễm trùng, suy đa cơ quan) cần được điều trị hồi sức tích cực.

2. Do chưa có thuốc đặc hiệu, điều trị hỗ trợ và điều trị triệu chứng là chủ yếu.

3. Cá thể hóa các biện pháp điều trị cho từng trường hợp, đặc biệt là các ca bệnh nặng-nguy kịch.

4. Có thể áp dụng một số phác đồ điều trị nghiên cứu được Bộ Y tế cho phép.

5. Theo dõi, phát hiện và xử trí kịp thời các tình trạng nặng, biến chứng của bệnh.

Các biện pháp theo dõi và điều trị chung

• Nghỉ ngơi tại giường, phòng bệnh thông thoáng, có thể sử dụng hệ thống lọc không khí hoặc các biện pháp khử trùng như đèn cực tím
• Vệ sinh mũi họng, giữ ẩm mũi bằng nhỏ dung dịch nước muối sinh lý, xúc miệng họng bằng các dung dịch vệ sinh miệng họng
• Giữ ấm
• Uống đủ nước, đảm bảo cân bằng dịch, điện giải
• Thận trọng khi truyền dịch cho người bệnh viêm phổi, ngoại trừ có dấu hiệu của sốc
• Đảm bảo dinh dưỡng và nâng cao thể trạng
• Hạ sốt, paracetamol liều 10-15 mg/kg/lần, không quá 60 mg/kg/ngày cho trẻ em và không quá 2 gam/ngày với người lớn.
• Giảm ho bằng các thuốc giảm ho thông thường
• Đánh giá, điều trị, tiên lượng các tình trạng bệnh lý mãn tính kèm theo (nếu có)
• Tư vấn, hỗ trợ tâm lý, động viên người bệnh
• Theo dõi các dấu hiệu sinh tồn, phát hiện các dấu hiệu tiến triển nặng như suy hô hấp, suy tuần hoàn
• Thực hiện đầy đủ các xét nghiệm cận lâm sàng và thăm dò thường quy để chẩn đoán mức độ bệnh, tiên lượng, xử trí kịp thời
• Trang thiết bị, dụng cụ cấp cứu tối thiểu: máy theo dõi độ bão hòa ô xy, hệ thống/bình cung cấp ô xy, thiết bị thở ô xy (gọng mũi, mask thông thường, mask có túi dự trữ), bóng, mặt nạ, và dụng cụ đặt ống nội khí quản phù hợp các lứa tuổi

Điều trị suy hô hấp

Mức độ nhẹ-vừa

• Nằm đầu cao, thông thoáng đường thở
• Nếu khó thở (thở nhanh, gắng sức, rút lõm lồng ngực) hoặc SpO2 ≤ 92% hoặc PaO2 ≤ 65 mmHg: cho thở ô xy ngay qua gọng mũi (1-4 lít/phút), hoặc mask thông thường, hoặc mask có túi dự trữ, với lưu lượng ban đầu là 5 lít/phút, điều chỉnh để đạt đích SpO2 ≥ 92 % cho người lớn, và SpO2 ≥ 92-95% cho phụ nữ mang thai
• Trẻ em, cho thở ô xy để đạt đích SpO2 ≥ 92 %. Nếu trẻ có các dấu hiệu cấp cứu như khó thở nặng, tím tái, sốc, hôn mê, co giật…, cần cung cấp ô xy để đạt đích SpO2 ≥ 94%
• Theo dõi sát để phát hiện các dấu hiệu nặng, thất bại với liệu pháp thở ô xy…

Mức độ nguy kịch & ARDS

• Đặt ống nội khí quản, áp dụng các biện pháp dự phòng lây nhiễm qua không khí khi đặt ống nội khí quản
• Hỗ trợ hô hấp: áp dụng phác đồ hỗ trợ hô hấp trong ARDS cho người lớn và trẻ em

Chú ý:

– Thở máy: chiến lược thở máy bảo vệ phổi, thể tích khí lưu thông thấp (Vt: 4-8 ml/kg) và áp lực thì thở vào thấp (giữ áp lực cao nguyên hay Pplateau < 30 cmH2O, ở trẻ em, giữ Pplateau < 28 cmH2O). Vt ban đầu 6 ml/kg, điều chỉnh theo sự đáp ứng của người bệnh

– Chấp nhận tăng CO2, giữ đích pH ≥ 7.20

– Trường hợp ARDS nặng, cân nhắc áp dụng thở máy ở tư thế nằm sấp > 12 giờ/ngày

– Áp dụng chiến lược PEEP cao cho ARDS vừa và nặng

– Tránh ngắt kết nối bệnh nhân khỏi máy thở dẫn tới mất PEEP và xẹp phổi. Sử dụng hệ thống hút nội khí quản kín

– Ở trẻ em và trẻ sơ sinh, thở máy cao tần (HFOV) sớm (nếu có), hoặc khi thất bại với thở máy thông thường

– Cần đảm bảo an thần, giảm đau thích hợp khi thở máy. Trong trường hợp ARDS vừa- nặng, có thể dùng thuốc giãn cơ

• Kiểm soát cân bằng dịch chặt chẽ, tránh quá tải dịch, đặc biệt ngoài giai đoạn bù dịch hồi sức tuần hoàn
• Trường hợp thiếu ô xy nặng, dai dẳng, thất bại với các biện pháp điều trị thông thường, cân nhắc chỉ định ECMO cho từng trường hợp cụ thể và thực hiện ở những nơi có đủ điều kiện triển khai kỹ thuật
• Trường hợp cân nhắc chỉ định ECMO, các cơ sở cần liên hệ, vận chuyển người bệnh sớm và tuân thủ quy trình vận chuyển người bệnh do Bộ Y tế quy định

Điều trị sốc nhiễm trùng

Hồi sức dịch

• Sử dụng dịch tinh thể đẳng trương (NaCl 9 ‰ hay Ringer lactat). Tránh dùng các dung dịch tinh thể nhược trương, dung dịch Haes-steril, Gelatin
• Liều lượng:

– Người lớn: truyền nhanh 250-1000 ml, ít nhất đạt 30 ml/kg trong 3 giờ đầu

– Trẻ em: 10-20 ml/kg, truyền tĩnh mạch nhanh trong 15-20 phút, nhắc lại nếu cần thiết, có thể cho tới 40-60 ml/kg trong giờ đầu

• Cần theo dõi sát các dấu hiệu của quá tải dịch trong khi hồi sức dịch như suy hô hấp nặng hơn, gan to, nhịp tim nhanh, tĩnh mạch cổ nổi, phổi có ran ẩm, phù phổi…nếu xuất hiện, cần giảm hoặc dừng truyền dịch
• Theo dõi các dấu hiệu cải thiện tưới máu:

– Huyết áp trung bình > 65 mgHg cho người lớn và theo lứa tuổi ở trẻ em;

– Lượng nước tiểu  (>0.5 ml/kg/giờ cho người lớn, và >1 ml/kg/giờ cho trẻ em),

– Cải thiện thời gian làm đầy mao mạch,

– Màu sắc da,

– Tình trạng ý thức,

– Nồng độ lactat trong máu giảm

Thuốc vận mạch

• Nếu tình trạng huyết động, tưới máu không cải thiện, cần cho thuốc vận mạch sớm
• Trẻ em:

– Adrenaline là lựa chọn ban đầu, có thể cho dopamin, hoặc dobutamine

– Trong trường hợp sốc giãn mạch (áp lực mạch hay chênh lệch huyết áp tối đa và tối thiểu >40 mmHg), cân nhắc cho thêm nor-adrenaline

– Điều chỉnh liều thuốc vận mạch để đạt đích về áp lực tưới máu (Áp lực tưới máu = Áp lực động mạch trung bình-CVP hay áp lực ổ bụng) (đích cho trẻ < 1 tuổi là 55 mmHg; cho trẻ > 1 tuổi là 55 mmHg + 1,5 x số tuổi)

• Sử dụng đường truyền TMTT để truyền các thuốc vận mạch, có thể dùng đường truyền tĩnh mạch ngoại biên hoặc truyền trong xương, cần theo dõi các dấu hiệu vỡ mạch và hoại tử
• Có thể sử dụng các biện pháp thăm dò huyết động xâm nhập hoặc không xâm nhập tùy điều kiện tại mỗi cơ sở để đánh giá và theo dõi tình trạng huyết động để điều chỉnh dịch và các thuốc vận mạch theo tình trạng người bệnh.

• Cấy máu và thuốc kháng sinh phổ rộng theo kinh nghiệm sớm trong vòng một giờ xác định sốc nhiễm trùng.
• Kiểm soát đường máu, (giữ nồng độ đường máu từ 8-10 mmol/L), can xi máu, albumin máu, (truyền albumin khi nồng độ albumin < 30 g/L, giữ albumin máu ≥ 35 g/L).
• Trường hợp có các yếu tố nguy cơ suy thượng thận cấp, hoặc sốc phụ thuộc catecholamine: có thể cho hydrocorticone liều thấp: Người lớn hydrocortisone 50 mg tiêm tĩnh mạch mỗi 6 giờ; trẻ em 2 mg/kg/liều đầu tiên, sau đó 0,5-1,0 mg/kg mỗi 6 giờ.
• Truyền khối hồng cầu khi cần, giữ nồng độ huyết sắc tố ≥ 10 g/dl.

Điều trị hỗ trợ các cơ quan khác

Điều trị hỗ trợ chức năng các cơ quan

• Hỗ trợ chức năng thận:

– Đảm bảo huyết động, cân bằng nước và điện giải, thuốc lợi tiểu khi cần thiết

– Nếu tình trạng suy thận nặng, suy chức năng đa cơ quan và/hoặc có quá tải dịch, chỉ định áp dụng các biện pháp thận thay thế như lọc máu liên tục, lọc máu ngắt quãng, hoặc thẩm phân phúc mạc tùy điều kiện của cơ sở điều trị

• Hỗ trợ chức năng gan: nếu có suy gan
• Điều chỉnh rối loạn đông máu: truyền tiểu cầu, plasma tươi, các yếu tố đông máu nếu cần thiết

Điều trị khác

Thuốc kháng sinh

• Không sử dụng thuốc kháng sinh thường quy cho các trường hợp viêm đường hô hấp trên đơn thuần
• Với các trường hợp viêm phổi, cân nhắc sử dụng kháng sinh thích hợp theo kinh nghiệm có tác dụng với các tác nhân vi khuẩn có thể đồng nhiễm gây viêm phổi, (tùy theo lứa tuổi, dịch tễ, để gợi ý căn nguyên)
• Nếu có tình trạng nhiễm trùng huyết, cần cho kháng sinh phổ rộng theo kinh nghiệm sớm, trong vòng một giờ từ khi xác định nhiễm trùng huyết
• Các trường hợp nhiễm trùng thứ phát, tùy theo căn nguyên, đặc điểm dịch tễ, kháng kháng sinh để lựa chọn kháng sinh thích hợp

Thuốc kháng vi rút

• Hiện nay chưa có thuốc điều trị đặc hiệu cho 2019-nCoV và bằng chứng về hiệu quả, tính an toàn của các thuốc kháng vi rút ức chế sao chép ngược (Antiretroviral hay ARV) và các thuốc kháng vi rút khác
• Bộ Y tế sẽ cân nhắc và có khuyến cáo bổ sung sau khi xem xét kết quả các thử nghiệm lâm sàng của thế giới và Việt Nam

Corticosteroids toàn thân

• Không sử dụng các thuốc corticosteroids toàn thân thường quy cho viêm đường hô hấp trên hoặc viêm phổi do vi rút trừ khi có những chỉ định khác
• Các trường hợp sốc nhiễm trùng, sử dụng hydrocortisone liều thấp nếu có chỉ định
• Tùy theo tiến triển lâm sàng và hình ảnh x-quang phổi của từng trường hợp viêm phổi nặng, có thể cân nhắc sử dụng Methylprednisolone liều 1-2 mg/kg/ngày, trong thời gian ngắn 3-5 ngày.

Lọc máu ngoài cơ thể

Các trường hợp ARDS nặng và/hoặc sốc nhiễm trùng nặng không đáp ứng hoặc đáp ứng kém với các biện pháp điều trị thường quy (có thể do các cơn bão cytokine gây ra). Cân nhắc sử dụng các biện pháp lọc máu liên tục ngoài cơ thể bằng các loại quả lọc có khả năng hấp phụ cytokines.

Immunoglobuline truyền tĩnh mạch (IVIG)

Có thể cân nhắc sử dụng IVIG cho từng trường hợp cụ thể

Interferon

Có thể cân nhắc sử dụng interferon cho từng trường hợp cụ thể (nếu có)

Dự phòng biến chứng

Dự phòng biến chứng

• Viêm phổi liên quan tới thở máy: Áp dụng và tuân thủ gói dự phòng viêm phổi liên quan tới thở máy:

– Nên đặt ống NKQ đường miệng

– Đặt bệnh nhân nằm tư thế đầu cao 30-45 độ

– Vệ sinh răng miệng

– Sử dụng hệ thống hút kín, định kỳ làm thoát nước đọng trong dây máy thở

– Sử dụng bộ dây máy thở mới cho mỗi bệnh nhân; chỉ thay dây máy thở khi bẩn hoặc hư hỏng trong khi bệnh nhân đang thở máy

– Thay bình làm ấm/ẩm khi bị hỏng, bẩn, hoặc sau mỗi 5-7 ngày

Nhiễm trùng máu liên quan tới đường truyền trung tâm

Sử dụng bảng kiểm để theo dõi áp dụng các gói dự phòng khi đặt đường truyền và chăm sóc đường truyền trung tâm. Rút đường truyền trung tâm khi không cần thiết

Loét do tỳ đè

Xoay trở bệnh nhân thường xuyên

Viêm loét dạ dày do stress và xuất huyết tiêu hóa

• Cho ăn qua đường tiêu hóa sớm (trong vòng 24-48 giờ sau nhập viện)
• Dùng thuốc kháng H2 hoặc ức chế bơm proton cho những bệnh nhân có nguy cơ xuất huyết tiêu hóa như thở máy ≥ 48 giờ, rối loạn đông máu, điều trị thay thế thận, có bệnh gan, nhiều bệnh nền kèm theo, và suy chức năng đa cơ quan

Yếu cơ liên quan tới điều trị hồi sức

Khi có thể, tích cực cho vận động sớm trong quá trình điều trị