I. Tóm Tắt

Tuy có nhiều phương pháp điều trị trong lĩnh vực tim mạch, nhưng cải thiện chẩn đoán và tiên lượng bệnh nhân vẫn còn là mối quan tâm hàng đầu đối với các nhà lâm sàng.

Ths.Bs. HỒ MINH TUẤN *

Ths.Bs. VÕ NGỌC CẨM**, BS.NGUYỄN ANH HOÀNG**

* Khoa Tim Mạch Can Thiệp BV.Tim Tâm Đức

** Khoa Hồi Sức BV.Tim Tâm Đức

 

CT mạch vành có cản quang được coi là trắc nghiệm chính xác để phát hiện mảng xơ vữa sớm và giúp bác sĩ tim mạch can thiệp sớm hơn trong quá trình xơ vữa động mạch. Các phương pháp truyền thống bao gồm nghiệm pháp gắng sức bằng hình ảnh hoặc điện tim đồ cho phép xác định bệnh nhân có hẹp mạch vành nặng, trong khi đó CT mạch vành có cản quang có thể xác định tổn thương hẹp các mức độ khác nhau hoặc không hẹp mạch vành.

Những nghiên cứu về CT động mạch vành có cản quang gần đây cho thấy độ nhạy đến 98% và độ đặc hiệu đến 91% cho từng nhánh mạch vành. Và do giá trị tiên đoán âm tính cao, CT mạch vành có cản quang là phương pháp khảo sát không xâm lấn để loại trừ bệnh mạch vành. Bên cạnh đó, CT tim mạch cũng cho phép đánh giá cơ tim, van tim, màng ngoài tim, động mạch chủ và động tĩnh mạch phổi đồng thời với xác định hẹp động mạch vành qua các phương pháp dựng hình. Bài báo này trình bày khả năng chẩn đoán của CT tim mạch đa lát cắt đối với bệnh tim mạch đặc biệt là bệnh động mạch vành.

Abstract

With all the available therapies at our disposal in cardiology, improved diagnosis and prognosis of patients remains at the forefront of our interests when evaluating patients. Cardiac computed tomographic angiography (CTA) has been proposed as an accurate test that affords the ability to document nonobstructive disease (early atherosclerosis) and enables cardiologists to act earlier in the atherosclerotic process. Traditional work-ups, consisting of stress tests with or without imaging, allow identification of only the person with advanced stenosis, but cardiac CTA can identify both nonobstructive and obstructive coronary artery disease (CAD).

Recent studies of CT coronary angiography describe a sensitivity of up to 98% and a specificity of up to 91% over all coronary segments. Due to a high negative predictive value of 98–100%, CT coronary angiography is particularly suitable for non-invasive exclusion of coronary heart disease (CHD). Contrastenhanced CT of the heart also allows the assessment of the myocardium, heart valves, pericardium, Aorta, and pulmonary veins, which can be simultaneously reconstructed from a 3D data set. This article describes the potential of cardiac diagnostics using MSCT, especially in coronary artery disease.

II. Tiêu chuẩn máy CT và Đội ngũ chụp và đọc kết quả CT động mạch vành có cản quang

Theo hướng dẫn của hiệp hội CT mạch vành Hoa Kỳ[1][2], tiêu chuẩn của máy và đội ngũ CT động mạch vành như sau:

II.1. Tiêu chuẩn máy:

Chất lượng hình ảnh CT động mạch vành phụ thuộc vào nhiều yếu tố kỹ thuật gồm: phần cứng, phần mềm và qui trình nhận ảnh. Các yếu tố này liên tục được cải tiến, tuy nhiên yếu tố cơ bản của máy cần để chụp CT động mạch vành có cản quang được khuyến cáo là:

– Thời gian quay 1 vòng đầu đèn < 350 ms

– Số lát cắt ≥ 64

– Bề dầy lát cắt ≤ 0.625 mm

II.2. Tiêu chuẩn đội ngũ:

Yêu cầu Bác sĩ đọc CT tim cần nắm về: chỉ định, chống chỉ định, nguyên lý về tia X, an toàn tia X, chụp đa lát cắt, chuẩn bị bệnh nhân trước chụp (kiểm soát nhịp tim, tập thở), thuốc cản quang, nhận hình, tái tạo hình, nhận biết xảo ảnh[2].

Bác sĩ đọc CT tim cần có kiến thúc về sinh lý tim mạch và nguyên lý chẩn đoán hình ảnh. Nhóm Bác Sĩ đọc CT tim mạch được khuyến cáo từ các chuyên khoa: hoặc tim mạch hoặc chẩn đoán hình ảnh hoặc y học hạt nhân[2].

Tiêu chuẩn đào tạo và duy trì kỹ năng đọc đối với Bác Sĩ CT tim theo Hiệp Hội CT tim và trường môn tim mạch Hoa kỳ như sau[2]:

+ Đào tạo liên tục ít nhất 20 giờ về CT tim và huấn luyện đọc ít nhất 150 ca CT tim

+ Duy trì kỹ năng đọc: ít nhất 50 ca CT tim mỗi năm và 20 giờ đào tạo liên tục mỗi 3 năm (Đối với Bác Sĩ đứng đầu Phòng CT tim: ít nhất 100 ca CT tim mỗi năm và 40 giờ đào tạo liên tục mỗi 3 năm).

III. Các chỉ định CT tim mạch đa lát cắt ngoài Động Mạch Vành

Năm 2019, lần đầu tiên trường môn tim mạch Hoa Kỳ phối hợp với các Hiệp Hội khác khuyến cáo chỉ định thích hợp đánh giá cấu trúc và chức năng tim đối với bệnh tim không do van[3], trong các chỉ định này gồm các bệnh: Động mạch chủ, Động mạch phổi, Màng ngoài tim và u tim. Chúng tôi liệt kê các chỉ định thích hợp nhất CT tim cho nhóm bệnh nhân này như theo Bảng 1. Các chỉ định CT động mạch vành, chúng tôi sẽ liệt kê và phân tích ở mục kế tiếp.

Bảng 1. Các chỉ định CT tim mạch đa lát cắt ngoài động mạch vành[3]
Chỉ định	Điểm phù hợp
I. Đánh giá ban đầu bệnh nhân không triệu chứng
1.Đánh giá động mạch chủ lên trong trường hợp nghi ngờ hoặc đã biết có bệnh mô liên kết hay tình trạng liên quan tới gen có thể dẫn tới phình hay bóc tách động mạch chủ (vd: hội chứng Marfan…)	8 (A)
2.Đánh giá sàng lọc người thân của bệnh nhân đã biết có phình hoặc bóc tách động mạch chủ	7 (A)
II. Đánh giá ban đầu bệnh nhân có dấu hiệu và/hoặc triệu chứng của bệnh tim
1.Nghi ngờ có bệnh lý màng ngoài tim	7 (A)
2.Đánh giá ban đầu những trường hợp nghi ngờ u hay huyết khối, nghi ngờ nguồn gốc thuyên tắc từ tim	7 (A)
3.Nghi ngờ có bệnh lý động mạch chủ cấp bao gồm hội chứng động mạch chủ cấp	9 (A)
III. Theo dõi để xác nhận chẩn đoán của kết quả xét nghiệm ban đầu
1. Rối loạn chức năng tâm thu thất trái không kèm theo bênh lý van tim nặng	7 (A)
2. Tăng áp phổi không kèm theo bệnh lý van tim mức độ nặng	7 (A)
3. Loại trừ bệnh mạch vành trên bệnh nhân suy tim có rối loạn chức năng tâm thu thất trái và không có đau thắt ngực	7 (A)
4. Đánh giá toàn diện hơn nữa dãn xoang Valsava hoặc động mạch chủ lên phát hiện trên siêu âm tim qua thành ngực	8 (A)
5. Đánh giá xoang Valsava, chỗ nối giữa gốc động mạch chủ và động mạch chủ lên, hoặc động mạch chủ lên trên bệnh nhân van động mạch chủ 2 mảnh khi hình thái không thể đánh giá chính xác hay đầy đủ bằng siêu âm tim qua thành ngực	8 (A)
6. Đánh giá chi tiết hơn giải phẫu dị dạng động mạch vành được xác định bằng chụp mạch trước đó	9 (A)
IV. Theo dõi những bệnh nhân không triệu chứng hay triệu chứng ổn định
1. Xác nhận viêm màng ngoài tim co thắt khi kết quả trên siêu âm tim qua thành ngực (bao gồm Doppler mô) chưa rõ	7 (A)
2. Tái đánh giá khối u trong tim nếu như kết quả có thể giúp thay đổi điều trị hiện tại	8 (A)
V. Theo dõi những bệnh nhân có triệu chứng mới xuất hiện hay nặng hơn hay để hướng dẫn điều trị
1. Tái đánh giá để phát hiện sự thay đổi so với kết quả siêu âm tim qua thực quản trước đó (vd: giảm hay biến mất huyết khối buồng nhĩ sau điều trị kháng đông hoặc đánh giá lại khối u trong tim khi cần thay đổi điều trị)	7 (A)
2. Đánh giá bệnh nhân có triệu chứng gợi ý sự lan rộng của khối u ở màng ngoài tim	8 (A)
3. Tái đánh giá những bệnh nhân có sự thay đổi tình trạng lâm sàng và đã biết có dãn động mạch chủ lên hay có tiền sử bóc tách động mạch chủ; hoặc kiểm tra lại tim mạch; hoặc nếu kết quả kiểm tra có thể làm thay đổi điều trị	8 (A)
VI. Đánh giá trước thủ thuật đóng thông liên nhĩ hoặc lỗ bầu dục: –                      Giải phẫu vách liên nhĩ –                      Phình vách liên nhĩ –                      Giải phẫu phù hợp đóng dụng cụ qua da	7 (A)
VII. Đánh giá trước thủ thuật đóng tiểu nhĩ trái – Đánh giá buồng tim, chức năng tim, vách liên nhĩ – Chức năng van tim – Huyết khối nhĩ trái/tiểu nhĩ trái – Cản âm tự nhiên – Hình dạng kích thước tiểu nhĩ trái – Lỗ tiểu nhĩ trái, chiều dài tối đa của tiểu nhĩ trái	7 (A)
A: phù hợp (appropriate)

IV.Các chỉ định CT Đa lát cắt của Động Mạch Vành

IV.1.Hội chứng động mạch vành cấp

Đối với bệnh nhân Nhồi máu cơ tim ST chênh lên, chụp mạch vành bằng thông tim và tái tưới máu khẩn là chỉ định tuyệt đối.

Với bệnh nhân hội chứng mạch vành cấp không ST chênh lên, dựa vào triệu chứng lâm sàng, điện tâm đồ, men tim và phân tầng nguy cơ để quyết định thực hiện chụp mạch vành thông tim hay chụp mạch vành bằng CT. Khi bệnh nhân nghi ngờ hội chứng mạch vành cấp không ST chênh lên có hình ảnh điện tâm đồ điển hình thiếu máu cơ tim hoặc men tim troponin tăng có ý nghĩa hoặc phân tầng nguy cơ cao, thì chụp mạch vành bằng thông tim được chỉ định. Những trường hợp còn lại chỉ định chụp CT động mạch vành hoặc trắc nghiệm gắng sức là chỉ định thích hợp[4](Bảng 2)

Bảng 2. Bệnh nhân nghi ngờ hội chứng mạch vành cấp không ST chênh lên[4]
Chỉ định chụp CT ĐMV có cản quang	Mức độ thích hợp
1. Chẩn đoán ban đầu HCMVC không ST chênh lên không rõ ràng
Troponin không tăng và không có dấu hiệu nào khác của thiếu máu cơ tim	A
Triệu chứng lâm sàng thiếu máu cơ tim kết thúc vài giờ trước khi làm xét nghiệm	A
2. Chẩn đoán ban đầu HCMVC không ST chênh lên nguy cơ trung bình, thấp	A
TIMI 0 điểm, men tim troponin (-)	A
Điện tim và men tim ban đầu không có thiếu máu cơ tim	A
3. Chẩn đoán nghi ngờ HCMVC không ST chênh lên khi đã có ³2 lần troponin, 2 lần ECG	A
Âm tính	A
Nằm vùng giới hạn	A
Kỹ thuật chụp xác định đồng thời: Động mạch vành, động mạch phổi và động mạch chủ (Triple- rule-out CTA). Khi bệnh nhân có khả năng trung bình hoặc cao của nhóm bệnh mạch máu trên.	A

IV.2. Khảo sát bệnh Động Mạch Vành mạn tính

Theo hướng dẫn của Hiệp Hội Tim Mạch Châu Âu về bệnh động mạch vành mạn tính[5], chỉ định chụp CT động mạch vành có cản quang trong những chỉ định sau: (1) bệnh nhân có test đánh giá khả năng bệnh động mạch vành thấp hoặc trung bình, hoặc (2) khi nghiệm pháp gắng sức chống chỉ định hoặc không thực hiện được hoặc không kết luận được.

Độ nhạy phát hiện hẹp động mạch vành của CT động mạch vành có cản quang rất cao được chứng minh qua các nghiên cứu so sánh với chụp mạch vành bằng thông tim: Nghiên cứu ACCURACY[6] gồm 800 bệnh so sánh chụp động mạch vành bằng CT và bằng thông tim cho thấy độ nhạy 94% và 89% tương ứng với mức độ hẹp ³70% và ³50% trên chụp bằng thông tim. Nghiên cứu gộp 16 nghiên cứu gồm 1119 bệnh nhân cho thấy độ nhạy phát hiện hẹp động mạch vành có ý nghĩa là 96%[7].

Việc lựa chọn phương tiện cận lâm sàng không xâm lấn để đánh giá bệnh động mạch vành ở bệnh nhân đau ngực nghi ngờ bệnh mạch vành mạn tính còn nhiều thách thức và cân nhắc giữa các phương pháp: CT động mạch vành cản quang, nghiệm pháp gắng sức bằng hình ảnh hoặc điện tâm đồ. Các nghiên cứu và khuyến cáo mới đây cho thấy ngày càng phổ biến đối với CT động mạch vành có cản quang:

+ Nghiên cứu SCOT-HEART[8]: gồm 4146 bệnh nhân đau ngực ổn định, đa trung tâm, chia ngẫu nhiên 1:1, nhóm chụp CT động mạch vành có cản quang và nhóm làm nghiệm pháp gắng sức( ECG gắng sức hoặc xạ hình cơ tim hoặc siêu âm tim gắng sức), sau đó thực hiện chuẩn theo Guideline, kết quả sau 5 năm theo dõi: tử vong tim mạch và nhồi máu cơ tim thấp hơn ở nhóm chụp CT động mạch vành có cản quang(2,3%) so với nhóm khảo sát bằng nghiệm pháp gắng(3,9%, P=0,004), nhưng tỉ lệ chụp mạch vành bằng thông tim và can thiệp qua da cao hơn ở nhóm khảo sát bằng CT động mạch vành có cản quang.

+ Nghiên cứu PROMISE[9]: gồm 1003 bệnh nhân đau ngực ổn định, đa trung tâm, chia ngẫu nhiên 1:1, nhóm chụp CT động mạch vành có cản quang và nhóm làm nghiệm pháp gắng sức (ECG gắng sức hoặc xạ hình cơ tim hoặc siêu âm tim gắng sức), sau đó thực hiện chuẩn theo Guideline, kết quả sau 25 tháng theo dõi: không có sự khác biệt giữa 2 nhóm về: tử vong tim mạch, nhồi máu cơ tim và nhập viện do đau ngực.

Tuy nhiên, khi phân tích nhóm bệnh nhân đái tháo đường(1908 bệnh nhân, chiếm 21%) của nghiên cứu PROMISE, người ta thấy rằng: bệnh nhân đái tháo đường được khảo sát bằng CT động mạch vành có biến cố tim mạch( tử vong tim mạch và nhồi maú cơ tim) thấp hơn so với nhóm khảo sát bằng test gắng sức(ECG gắng sức hoặc xạ hình cơ tim hoặc siêu âm tim gắng sức)(1.1% so với 2,6%, p=0.01). Còn trong nhóm bệnh nhân không đái tháo đường thì khác biệt không có ý nghĩa thống kê[10].

+ Khuyến cáo của NICE[11]:

Cập nhật năm 2016 của Viện quốc gia Anh về chăm sóc sức khoẻ(NICE), đối với bệnh nhân nghi ngờ bệnh động mạch vành mạn tính, chụp CT động mạch vành có cản quang chỉ định trong các trường hợp sau:

– Biểu hiện lâm sàng đau ngực điển hình hoặc không điển hình

– Biểu hiện lâm sàng đau ngực không do tim nhưng điện tâm đồ lúc nghỉ có thay đổi ST-T hoặc có sóng Q.

Cũng theo khuyến cáo NICE, các trắc nghiệm chức năng (xạ hình tim, siêu âm tim gắng sức, MRI cơ tim) chỉ đề nghị thực hiện khi CT động mạch vành có cản quang không chắc chắn được hẹp có ý nghĩa hay không hoặc không thực hiện được.

V. KẾT LUẬN

Lựa chọn phương pháp không xâm lấn để đánh giá bệnh động mạch vành tuỳ theo từng bệnh nhân, khả năng chuyên môn từng đơn vị, kết quả của các trắc nghiệm khảo sát trước đó, và các yếu tố bệnh nhân ảnh hưởng đến tính chính xác của trắc nghiệm. Nhờ những tiến bộ về kỹ thuật cũng như các nghiên cứu lâm sàng lớn: PROMISE, SCOT-HEART, CT động mạch vành có cản quang ngày càng được chỉ định rộng rãi ở bệnh nhân nghi ngờ đau thắt ngực mạn tính, bệnh nhân hội chứng mạch vành cấp không ST chênh lên nguy cơ thấp hoặc chẩn đoán chưa rõ bằng điện tim, men tim. Đặc biệt được chỉ định rộng rãi hơn theo khuyến cáo của NICE.

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1    Suhny Abbara et al. SCCT guidelines for the performance and acquisition of coronary computed tomographic angiography: A report of the Society of Cardiovascular Computed Tomography Guidelines Committee Endorsed by the North American Society for Cardiovascular Imaging (NASCI)Journal of Cardiovascular Computed Tomography 10 (2016) 435e449
2    Robert Pelberg et al. Guidelines Training, competency, and certification in cardiac CT: A summary statement from the Society of Cardiovascular Computed Tomography. Journal of Cardiovascular Computed Tomography (2011) 5, 279–285
3    John U. Doherty et al. ACC/AATS/AHA/ASE/ASNC/HRS/SCAI/SCCT/SCMR/STS 2019 Appropriate Use Criteria for Multimodality Imaging in the Assessment of Cardiac Structure and Function in Nonvalvular Heart Disease, JOURNAL OF THE AMERICAN COLLEGE OF CARDIOLOGY, 2019
4    Frank J. Rybicki et al. 2015 ACR/ACC/AHA/AATS/ACEP/ ASNC/NASCI/SAEM/SCCT/SCMR/ SCPC/SNMMI/STR/STS Appropriate Utilization of Cardiovascular Imaging in Emergency Department Patients
With Chest Pain, JOURNAL OF THE AMERICAN COLLEGE OF CARDIOL OGY, VOL.67, NO.7, 2016
5    Gilles Montalescot et al. 2013 ESC guidelines on the management of stable coronary artery disease, European Heart Journal (2013) 34, 2949–3003
6    Budoff MJ, Dowe D, Jollis JG, et al. Diagnostic performance of 64-multidetector row coronary computed tomographic angiography for evaluation of coronary artery stenosis in individuals without known coronary artery disease: results from the prospective multicenter ACCURACY (Assessment by Coronary Computed Tomographic Angiography of Individuals Undergoing Invasive Coronary Angiography) trial. J Am Coll Cardiol 2008; 52:1724-32
7    Athappan G, Habib M, Ponniah T, Jeyaseelan L. Multi-detector computerized tomography angiography for evaluation of acute chest pain–a meta analysis and systematic review of literature. Int J Cardiol 2010; 141:132-40
8    SCOT-HEART investigators. CT coronary angiography in patients with suspected angina due to coronary heart disease (SCOT-HEART): an open-label, parallel-group, multicentre trial. Lancet 2015; 385:2383-91
9    Douglas PS, Hoffmann U, Patel MR, et al. Outcomes of anatomical versus functional testing for coronary artery disease. N Engl J Med 2015; 372:1291-300
10    Sharma A, Coles A, Sekaran NK, et al. Stress Testing Versus CT Angiography in Patients With Diabetes and Suspected Coronary Artery Disease. J Am Coll Cardiol 2019;73:893-902
11    National Institute for Health and Clinical Excellence . Chest pain of recent onset: assessment and diagnosis of recent onset chest pain or discomfort of suspected cardiac origin (update). CG95. London: National Institute for Health and Clinical Excellence; 2016

Nguồn: Chuyên Đề Tim Mạch Học, Liên Chi Hội Tim Mạch TPHCM.