Điều trị chống HK ở bn RN bị bệnh mạch vành hoặc van tim

Điểm báo CardioSource (Debabrata Mukherjee, M.D., F.A.C.C.)

Tựa đề: Điều Trị Chống Huyết Khối ở Bệnh Nhân Rung Nhĩ bị Hội Chứng Mạch Vành Cấp và/hoặc Can Thiệp Mạch Vành hoặc Van Tim: Tài Liệu Đồng Thuận Phối Hợp của Nhóm Huyết Khối thuộc Hội Tim Mạch Châu Âu, Hội Nhịp Tim Châu Âu (EHRA), Hội Can Thiệp Tim Mạch Qua Da Châu Âu (EAPCI) và Hội Chăm Sóc Bệnh Tim Cấp Châu Âu (ACCA), được ủng hộ bởi Hội Nhịp Tim Hoa Kỳ (HRS) và Hội Nhịp Tim Châu Á Thái Bình Dương (APHRS)

Ngày đăng: 29/8/2014
Tác giả: Lip GY, Windecker S, Huber K và cộng sự
Nguồn: Eur Heart J 2014; Aug 25: [Epub ahead of print]

Quan điểm

Sau đây là 10 điểm quan trọng cần ghi nhớ từ tài liệu đồng thuận này:

1. Rung nhĩ làm tăng đáng kể nguy cơ tử vong và bệnh tật do đột quỵ và các biến cố huyết khối thuyên tắc. Đây là một trong những rối loạn nhịp tim phổ biến nhất và tạo ra gánh nặng lớn cho hệ thống chăm sóc sức khỏe.
2. Ở bệnh nhân rung nhĩ:
   • Nguy cơ đột quỵ cần được đánh giá bằng thang điểm CHA₂-DS₂-VASc.
   • Nguy cơ chảy máu cần được đánh giá bằng thang điểm HAS-BLED.
   Phân tầng nguy cơ là quá trình động và cần được đánh giá định kỳ (ví dụ mỗi năm).
3. Khi sử dụng thuốc kháng vitamin K, cần kiểm soát kháng đông tốt với thời gian trong khoảng điều trị (TTR) >70%.
4. Nếu sử dụng kháng vitamin K kết hợp với clopidogrel và/hoặc aspirin liều thấp, nên theo dõi chặt chẽ INR với mục tiêu INR 2.0 – 2.5.
5. Khi sử dụng thuốc kháng đông đường uống không phải kháng vitamin K (NOAC) kết hợp với clopidogrel và/hoặc aspirin liều thấp, nên dùng liều thấp đã được kiểm chứng trong phòng ngừa đột quỵ ở rung nhĩ, ví dụ:
   • Dabigatran 110 mg x 2 lần/ngày
   • Rivaroxaban 15 mg/ngày
   • Apixaban 2.5 mg x 2 lần/ngày
6. Ở bệnh nhân rung nhĩ có bệnh mạch vành ổn định (không có biến cố thiếu máu cục bộ cấp hoặc tái thông mạch trong >1 năm), nên điều trị bằng kháng đông uống đơn độc (NOAC hoặc kháng vitamin K).
7. Thuốc ức chế thụ thể P2Y₁₂ mới (prasugrel và ticagrelor) không nên sử dụng thường quy trong liệu pháp bộ ba kháng đông ở bệnh nhân rung nhĩ.
   
   Chỉ cân nhắc trong một số trường hợp đặc biệt, ví dụ:
   • Huyết khối trong stent khi đang điều trị clopidogrel, aspirin và kháng đông uống.
8. Ở bệnh nhân rung nhĩ có bệnh mạch vành ổn định được can thiệp mạch vành qua da (PCI) và nguy cơ chảy máu thấp (HAS-BLED 0–2):
   • Điều trị bộ ba: kháng đông uống + aspirin 75–100 mg/ngày + clopidogrel 75 mg/ngày trong ít nhất 4 tuần (không quá 6 tháng).
   • Sau đó chuyển sang điều trị hai thuốc: kháng đông uống + clopidogrel (hoặc aspirin) đến đủ 12 tháng.
9. Trong nhồi máu cơ tim cấp ST chênh lên (STEMI) ở bệnh nhân rung nhĩ:
   • Có thể điều trị bằng PCI tiên phát.
   • Dùng aspirin, clopidogrel và heparin không phân đoạn hoặc bivalirudin.
   • Thuốc ức chế GP IIb/IIIa chỉ dùng trong trường hợp cứu vãn.
   Do nguy cơ chảy máu cao khi phối hợp nhiều thuốc, đôi khi cần tạm ngưng thuốc kháng đông uống. Không khuyến cáo sử dụng thường quy:
   • Thuốc ức chế GP IIb/IIIa
   • Các thuốc ức chế P2Y₁₂ thế hệ mới
10. Ở bệnh nhân rung nhĩ có van tim cơ học, nguy cơ huyết khối thuyên tắc và huyết khối van rất cao nếu ngưng kháng đông vitamin K. Do đó:
    • Nên thực hiện thủ thuật qua da khi vẫn duy trì kháng đông vitamin K.
    • INR nên giữ ở mức thấp nhất có thể trong khoảng điều trị phù hợp với nguy cơ huyết khối và loại van nhân tạo.