Tạo nhịp tim: Vị trí điện cực thất phải và Tương thích MRI
Ngày đăng: 01/9/2013
Tác giả: Bs. John M. Mandrola
Có một chút nghi ngờ rằng các nhà điện sinh lý tương lai sẽ cười nhạo ý kiến để thiết bị trong tim bệnh nhân vĩnh viễn. Máy tạo nhịp sẽ trở nên im ắng như ống thông Swan-Ganz một thời. Nhưng cho đến khi các tế bào tạo nhịp được cấy thay cho các chất liệu silicone và titanium, các bệnh nhân nhịp chậm chỉ có hai chọn lựa – máy tạo nhịp hoặc là bệnh.
Tạo nhịp tim là một trong những lĩnh vực lâu đời nhất của điện sinh lý. Máy tạo nhịp đã có từ trước các nhà điện sinh lý. Bây giờ khó mà tạo được nhiều sự quan tâm đến tạo nhịp; trào lưu cắt đốt bằng điện cực, điều trị tái đồng bộ tim và thuốc kháng đông thế hệ mới đã phủ bóng lên máy tạo nhịp đơn giản. Cái mới thay thế cái cũ – như trong một trang cá nhân.
Lo là không
Tôi tìm thấy hai vấn đề làm cho phải suy nghĩ xung quanh tạo nhịp tim ngày nay. Các điện cực uốn lượn, cắt đốt đường phụ, sốc điện không chỉ là những khía cạnh hấp dẫn của điện sinh lý. Suy nghĩ cũng bắt đầu từ đó.
Trong Village 1 ở ESC Congress 2013, hai vấn đề quan trọng đã gây chú ý:
Tránh gây hại: Chúng ta có đang giết chết bệnh nhân một cách êm dịu bằng tạo nhịp thất phải không?
Một trong những khía cạnh quan trọng nhất của tạo nhịp là tránh gây hại. Qui luật tối thiểu – đặc biệt khi nói đến điện cực thất phải. Bác sĩ C Butter từ Berlin, Germany, đã có bài trình bày xuất sắc: Có vai trò của tạo nhịp thay thế vị trí mõm thất phải không?
Nếu bạn giống tôi, bạn lo lắng về điện cực thất phải – đặc biệt là ở mõm. Mặc dù về mặc kỹ thuật sẽ dễ dàng hơn khi chỉ thả điện cực vào mõm thất, tôi lo lắng về tăng nguy cơ thủng và tác động có hại sau đó của mất đồng bộ. Đừng làm hại.
Vì vậy nó có ý nghĩa khi đặt điện cực thất phải gần với hệ thống dẫn truyền tự nhiên hơn trong vách thất. Vách có nghĩa là gần với đường dẫn truyền bình thường hơn. Thật ra thì khi tỉ lệ tạo nhịp thất cao (bloc nhĩ thất), tôi cố gắng đặt điện cực ở vùng vách. Nhưng các bằng chứng đã nói gì? Bạn biết nguy hiểm của việc làm chỉ vì cảm nó thấy hợp lý.You know the danger of doing stuff only because it makes sense.
Điều đầu tiên bác sĩ Butter dạy chúng tôi là tránh tạo nhịp thất phải nếu được. Tạo nhịp thất phải kết hợp với kết quả xấu hơn, bao gồm tử vong. Tất nhiên chúng ta biết điều đó nhưng chúng ta quên rằng tạo nhịp thất phải gây thay đổi không tốt về biểu hiện của protein, mật độ ti thể và sắp xếp mất trật tự cơ tim.
Ông trình bày một ca rõ ràng trong đó co bóp tim cải thiện với ngưng tạo nhịp thất phải mặc dù khoảng PR tăng đến 400ms. Vấn đề đợi bao lâu cho hoạt động nội tại của thất xảy ra ở rất nhiều bệnh nhân bệnh nút xoang và nút nhĩ thất. Thông điệp của ông là đợi; một phức bộ QRS trễ vẫn tốt hơn phức bộ QRS do tạo nhịp.
Rồi ông tiếp tục với câu hỏi chính: Vị trí điện cực ở vách thất phải có giải quyết vấn đề không?
Tôi sẽ nói vắn tắt thế này: kết quả của các thử nghiệm lâm sàng không đồng nhất. Hay đơn giản là chúng tôi không biết. Lý do không đồng nhất trong kết quả các thử nghiệm lâm sàng bao gồm không xác định rõ vị trí đặt điện cực, thiếu kiểm soát bằng hình chiếu X-quang, không xác định tỉ lệ tạo nhịp, và thời gian theo dõi ngắn. Một điều chúng tôi biết đó là tạo nhịp ngoài mõm thất phải không bao giờ xấu hơn tạo nhịp ở mõm.
Ba điều hữu ích khác tôi học được từ cập nhật của ông:
- Bạn cần kiểm tra nhiều góc chiếu X-quang để đảm bảo vị trí điện cực thực sự ở vách. Điện cực thất phải hướng về cột sống phía sau.
- Buồng tống thất phải không tương đương với vùng vách. Mặt trước buồng tống thất phải nằm trên vùng vách và khả năng cao tạp nhịp ở thành tự do, vì vậy phần cao của buồng tống không phải là vị trí lý tưởng cho tạo nhịp.
- Xem lại gần đây các dữ liệu của thử nghiệm MADIT-RIT ở những bệnh nhân CRT, không có khác biệt rõ rệt về kết quả giữa những vị trí điện cực thất phải – mặc dù có sự tăng một cách khó hiểu loạn nhịp thất ở những bệnh nhân đặt ở vị trí ngoài mõm.
Các giáo sư Úc Richard Hillock và Harry Mond đã làm nhiều hơn việc chỉ xem lại lý thuyết; họ cũng đã cung cấp một bài dạy về thực hành hữu ích. Mặc dù họ đồng ý về lý thuyết vẫn chưa kết luận được, họ rõ ràng tin tưởng rằng:
Điều không không phù hợp là với sức mạnh của bằng chứng gây hại từ tạo nhịp mõm thất phải và bằng chứng lợi ích từ tạo nhịp vách buồng tống thất phải mà hàng ngàn bệnh nhân trong tương lai gần sẽ đối mặt với tác dụng có hại của tạo nhịp từ mõm thất phải trong khi chúng ta còn dây dưa. Chúng tôi khuyến khích tất cả các bác sĩ tim mạch chủ động xem lại vị trí điện cực của họ trong thất phải.
Chụp Cộng Hưởng Từ Với Thiết Bị Tim:
Các bác sĩ giới thiệu bệnh thường kêu tôi đặt máy tạo nhịp tương thích MRI. Thường là kiểu như vầy: “bệnh nhân trẻ này có thể ‘cần’ chụp MRI một ngày nào đó.” Những lời này kích thích thùy trán của tôi; tôi không thể diễn đạt thành lời . . . “quảng cáo đã có tác dụng.”
Chủ để về an toàn của MRI với máy tạo nhịp làm nổi bật một số điều tôi quan tâm để nghĩ và viết về vấn đề: làm cho y học khó khăn hơn nó vốn có; bao gồm niềm tin; sự quảng cáo lớn dựa trên niềm tin và nỗi sợ, và tất nhiên sự cân bằng chúng tạo nên “sự an toàn.”
Giáo sư Ariel Roguin từ Haifa, Israel, hướng dẫn chúng tôi qua một bài 20 phút về chụp MRI an toàn với cả máy tạo nhịp thông thường và máy tương thích MRI. Điều đó đúng; những từ an toàn, MRI, và máy tạo nhịp thông thường thậm chí có thể đi cùng nhau.
Một câu hỏi đúng/sai:
Hầu hết các máy tạo nhịp thông thường có thể chụp MRI mà không có biến cố gì hay không?
Bạn có thể nói tôi đang đi đâu vậy, nhưng tôi nghĩ nhiều bác sĩ Hoa Kỳ sẽ nhảy dựng lên với điều này. Bài nói của giáo sư Roguin giúp làm rõ vấn đề này.
Cơ sở ở đây là hợp lý: các bệnh cần chụp MRI cũng làm tăng nguy cơ đặt máy tạo nhịp. Một ước tính sơ bộ cho thấy cứ ba bệnh nhân thì có một người có thể có chỉ định chụp MRI trong quãng đời họ có máy tạo nhịp. Đây là một vấn để quan trọng trong lâm sàng.
Chụp MRI ở những bệnh nhân có thiết bị này tạo nên nguy cơ rắc rối thông qua bốn cơ chế: làm nóng đầu điện cực, lực xoay máy, rối loạn chức năng điện và biến dạng hình ảnh. Báo cáo những biến cố có hại về máy tạo nhịp với MRI được ghi nhận từ những năm 1980. Mặc dù số lượng ít ỏi nhưng những biến cố này tạo nên sự lo sợ rất lớn. Và một số điều quảng cáo tốt hơn nỗi sợ.
Ở Hoa Kỳ, một nhà sản xuất máy tạo nhịp đã quảng cáo một hệ thống máy tạo nhịp an toàn với MRI. Ở châu Âu, nhiều công ty máy có hệ thống tạo nhịp tương thích với MRI với CE Mark. (Không có ICD có CE Mark.) Các dữ liệu ủng hộ từ các thử nghiệm ngẫu nhiên của hệ thống tạo nhịp EnRhythm và Advisa của Medtronic đã dẫn tới việc FDA chấp thuận cho những thiết bị này. (Vào tháng 5 năm này, Medtronic có được CE Mark cho điện cực 5076 khi kết hợp với máy tạo nhịp an toàn-MRI)
Chúng ta có thể đồng ý rằng các máy tạo nhịp tương thích MRI được hỗ trợ bởi dữ liệu an toàn chắc chắn. Điều ngạc nhiên đã đến khi bác sĩ Roguin trình bày các dữ liệu trên máy tạo nhịp thông thường. Các bạn biết, đó là những máy tạo nhịp nguy hiểm, bị cấm với MRI.
Các máy tạo nhịp thông thường có vẻ an toàn với MRI:
Bác sĩ Roguin thông báo với chúng tôi rằng từ năm 2000 đến 2006, hơn 300 báo cáo trong các tài liệu công bố. Không có thử nghiệm nào trong số này ghi nhận bệnh tật hoặc tử vong có ý nghĩa. Một loạt ca lớn nhất và gần đây nhất được công bố bao gồm 555 chụp MRI ở 438 bệnh nhân, với 46% ICD ( Annals of Internal Medicine ). Sử dụng một qui trình cẩn trọng, nhóm nghiên cứu này đã cho thấy sự an toàn với máy MRI 1.5-Tesla. Không có tử vong hoặc bệnh tật có ý nghĩa được ghi nhận. Chỉ có 3 bệnh nhân bị khởi động cài đặt lại.
Tuy nhiên, dữ liệu an toàn đáng chú ý nhất đến từ đăng ký sổ bộ MagnaSafe (đã được ghi nhận trước đó trên heartwire ). Bác sĩ Roguin đã cung cấp cập nhật mới nhất của kho dữ liệu tiền cứu này với chụp MRI ngoài lồng ngực:
- 1100 MRI.
- 816 máy tạo nhịp.
- 284 ICD.
- 2141 dây điện cực.
- 21% bệnh nhân phụ thuộc máy tạo nhịp.
Các biến cố lâm sàng có ý nghĩa bao gồm tử vong, hư thiết bị, hư điện cực hoặc mất dẫn đã KHÔNG xuất hiện ở trường hợp nào.
Sự thiếu thông tin truyền thông về các dữ liệu này thật đáng chú ý. Mặc dù bác sĩ Roguin nhấn mạnh rằng sự thiếu ý nghĩa thống kê không tương đương với có ý nghĩa lâm sàng, dữ liệu an toàn khi chụp MRI với bệnh nhân có thiết bị tim thông thường vẽ nên một câu chuyện khác với chuyện niềm tin và nỗi sợ.
Cân nhắc việc chọn lựa thiết bị
Một yếu tố khác trong công thức chọn lựa thiết bị là cân nhắc chọn lựa hệ thống tương thích MRI. Hãy xem lại trường hợp một bệnh nhân trẻ có thể cần chụp MRI trong tương lai. Liệu đời sống máy ngắn hơn có quan trọng? Còn về việc ít có tính năng lập trình hơn thì như thế nào? Hay liệu các báo cáo tỉ lệ cao hơn về thủng tim hay di lệch với điện cực tương thích MRI vốn cứng hơn điện cực thông thường có là vấn đề cho bệnh nhân?
Kết luận
Xin đừng hiểu nhầm; tôi không có ý tiêu cực với hệ thống tạo nhịp tương thích MRI. Trong tương lai, tất cả thiết bị mới sẽ là tương thích MRI. Điều tôi nhận thấy quan trọng ở đây là các bài học:
Bằng chứng rõ ràng rằng hầu hết bệnh nhân có thiết bị tim thông thường có thể chụp MRI. Dữ liệu thực tế đã bác bỏ niềm tin. Thứ hai, có sự đánh đổi với thiết bị an toàn MRI hiện tại. Làm thế nào cân bằng những nguy cơ này phải được thực hiện với kiến thức từ dữ liệu thực tế chứ không phải chỉ từ nỗi sợ hãi và giai thoại.